作者：健识君
来源：健识局（jianshiju01）
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看懂医保控费新“杀招”
广东医保办正在筹备建立医保药品耗材电子信息监控系统，对接医药机构进销存系统。
整合后的监控系统将增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。
今天，广东“两票制”实施方案因提前曝光、比征求意见稿大幅修订等原因，在医药行业的“朋友圈”里刷了屏。殊不知，螳螂捕蝉，黄雀在后。
广东省人社厅拟出台《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管的意见》(以下简称《意见》)，从医保控费角度，更加严厉的，对医疗机构内的药品、耗材在进、销、存等环节的流向、用量、票据情况，进行动态监控。
目前，《意见》(征求意见稿)的公开征求意见工作已经收尾(11月8日截止)。
重点监控
这些药品、耗材相关行为
《意见》拟建立全省统一的，医保基金与医疗机构协议谈判机制，重点对以下医疗服务加强监管：
参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，短期二次返院率，自费率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等。
可以看出，医保控费，不再仅仅是“总额”控制，还要细查药占比、耗材占比，检查占比。
《意见》提出，
各统筹地区要加强医保费用异常数据分析，对有违规记录、出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查；对参保人员，要重点分析其就医频次、购药数量和金额等信息，有针对性地进行监控。
对于药、械生产企业来说，《意见》的关键之处，是建立医保药品耗材电子信息监控系统，对接医药机构进销存系统。整合后监控系统将增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。
从文件中可以看出，药品、耗材进销存，已经成为医保基金要重点梳理并监控的风险点。
建“黑名单”
会同公安行刑衔接反欺诈
广东省人社厅要求，2017年底前，全省各统筹地区人社部门应会同公安机关成立反欺诈工作领导小组，
以推动医保欺诈案件查处移送，健全行政执法和刑事司法有效衔接机制。
同时，建立全省互通的医药机构诚信档案，结合医疗机构分级管理，
逐步建立医药机构负面清单，将医药机构守法诚信列入劳动保障守法诚信评价系统，实行医药机构、医保医师、参保单位及个人黑名单制，
医保重大违法行为列入劳动保障重大违法行为社会公布范围，并通报相关管理部门，发挥诚信档案激励约束作用。
《意见》还规定，社保经办机构应建立诚信档案跟踪机制。
针对不同违规对象，根据风险程度设置不同监控期限，医药机构和医保医师监控期限不少于12个月，参保单位和个人监控期限不少于6个月，
监控期限满且期间无不良记录的，移出重点监控范围。
严格执行黑名单惩罚机制，被列入黑名单的医药机构，解除服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议；被列入黑名单的医保医师，立即停止医保处方权，原则上3年内不得签署医保处方。
健识君选取文件干货部分，为您划重点
关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管的意见
(征求意见稿)
各地级以上市人力资源和社会保障(社会保障)局、省社会保险基金管理局：
为深入贯彻《社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》，进一步加强医疗保险基金安全监管，更好地保障参保人权益，维护医保基金安全，推进深化医改，现提出如下意见：
一、加强医保基金监管，防范基金运行风险
(一)强化基金收支余管理。
各统筹地区要进一步扩大医保覆盖范围，加大医保扩面征缴力度，做好缴费基数核定和日常稽核工作，确保应保尽保，应收尽收。医保待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。在确保基金收支平衡的前提下，合理设定医保报销起付线、封顶线和支付比例。落实银行优惠利率政策，推行协议存款，按规定做好基金保值增值，降低基金隐性贬值风险。
(二)开展基金预算精算管理。
科学编制并严格执行医保基金收支预算，原则上不应编制赤字预算，确需动用历年累计结余的，在预算编制时做出专项说明。结合预算管理，完善医保总额控制办法，推进医保支付制度改革。医保行政业务部门会同社保经办机构开展医保基金中长期精算，每年6月底前完成上一年精算报告上报省厅，并参考精算结果及时完善相关政策，确保基金精算平衡。
(三)落实基金风险研判预警。
在全省范围内开展医保基金安全评估，健全医保基金运行分析、风险研判及预警应对机制，设置不同的警戒线，实行风险分级监测预警。各统筹地区要建立由基金监督、医保行政、劳动监察、经办稽核等部门组成的风险预警研判工作小组，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，发现存在重大风险，立即启动风险预警应对机制。
二、强化医保医疗服务监管，严格规范服务行为
(四)完善医疗机构服务协议。
省级社保经办机构要加强对全省医疗机构服务协议管理工作的指导，制订全省统一的医疗服务协议范本，各统筹地区要加强与医疗机构之间的协议谈判，细化和完善协议内容，强化医疗服务监管，有条件的地区可按医疗机构类别制定协议，实施分类管理。充分利用医保智能审核监控系统的审核结果，加强对医疗机构协议执行情况的监督和考核，将考核结果与诚信档案、年度保证金返还、年终费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等内容挂钩。
医疗服务监管重点包括：参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，短期二次返院率，自费率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等。
对违反协议的医疗机构，根据违约情节和性质轻重，依据有关规定和协议约定，相应采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等相应方式处理，同时，对已支付的违规医保费用予以追回。医疗机构服务协议有效期内累计3次被暂停协议(包括暂停结算限期整改)，或造成严重后果及重大影响的违规行为，解除服务协议，原则上1年内不得重新签订服务协议;涉嫌犯罪的，移送公安机关。对存在欺诈骗保行为的医疗机构，在核定绩效工资总量时给予适当核减。
