抢救大咯血，止血药该如何使用？先把这 5 张表收藏了

丁香园呼吸时间 · 公众号 · · 2024-04-17 20:00

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咯血是呼吸科较为常见的症状，值班时遇到咯血的患者往往需要与呕血鉴别 ^[1] 。那么临床上有哪些止血药物可供选择，用于咯血、消化道出血的治疗有何不同？具体用法和注意注意事项是什么？一起来学习一下。

抢救咯血患者，止血药物如何应用？

1. 止血药物在咯血患者中的应用原则 ^[1]

咯血患者根据病情严重程度和病因选择相应的措施，包括止血、病因治疗、预防咯血导致的窒息及失血性休克等；

大咯血在保持气道通畅、内镜技术取出血凝块的基础上，可同时使用全身性止血药 ^[2] 。

2. 常用止血药分类与用法

用于咯血的常用药物包括垂体后叶素、酚妥拉明、蛇毒血凝酶类、作用于纤溶系统的氨基己酸、氨甲苯酸以及其他药物，如肾上腺色腙、维生素 K1 等 ^[1][2] ；

表 1 垂体后叶素的临床应用特点

注意垂体后叶素引起的低钠血症：

垂体后叶素导致低钠血症的发生率较高，国内统计到的为 34%~84%；原因在于低钠血症由其药理作用决定：抗利尿作用导致水重吸收增多，但尿钠排出不影响或增多，最终可能引起低钠血症。垂体后叶素在产生止血效果的剂量时，已经产生了抗利尿作用，且更为强大。临床研究发现低钠血症的出现与剂量、给药疗程存在相关性 ^{[3] [8]} 。

国内一项回顾性研究表明：使用疗程超过 48 h，累及使用量超过 50 IU 是低钠血症发生的风险因素 ^[9] 。

另外值得注意的是：低钠血症的纠正不宜过快，过快反而可能引起脑桥外髓鞘溶解症。原因在于血浆渗透压快速升高，脑组织脱水，血脑屏障被破坏，脑桥及脑桥外结构中的细胞容易死亡，出现髓鞘脱失、溶解。临床表现为吞咽困难、构音障碍、四肢瘫痪、意识模糊和幻觉等 ^[3] 。

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表 2 酚妥拉明的临床应用特点

表 3 纤溶抑制药的临床应用特点

表 4 蛇毒血凝酶类药物的临床应用特点

表 5 其他止血药物的临床应用特点

3. 止血药物的局部应用

在支气管镜引导下出血局部喷洒冰生理盐水、稀释的肾上腺素、凝血酶或纤维蛋白复合物以收缩血管止血 ^[1] 。

经支气管镜或硬质支气管镜止血，去甲肾上腺素（1：10000）、冷盐水（4 ℃）、冰盐水、巴曲酶、凝血酶局部滴注或灌洗 ^[2] 。

4. 止血药物的联合使用

止血药物的使用应注意个体化，特别是应注意患者咯血的发生机制以及合并症 ^[1] 。

鉴于临床上咯血多由支气管动脉或肺动脉血管破裂所致，故咯血的药物选择以垂体后叶素、催产素（垂体后叶素其中一种成分）及血管扩张剂（如酚妥拉明）为主，其他止血药物仅作为辅助治疗措施 ^[1] 。

对于大咯血的治疗，联合使用垂体后叶素和血凝酶可加强止血效果；有 meta 分析表明蛇毒类血凝酶联合垂体后叶素不良反应未明显增加，但也不会减少垂体后叶素的不良反应 ^[21] 。

若考虑患者为消化道出血，止血药该如何使用？

1. 急性上消化道出血

《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》 ^[22] 指出急诊收治上消化道出血的患者，要注意评估循环情况，血流动力学不稳定要及时复苏。病因不明情况下，可静脉质子泵抑制和生长抑素治疗；待明确后再调整。对于止血药物，《共识》认为应慎用，原因在于：

1）氨甲环酸治疗获益有限，尽管可以减少急诊内镜检查的需要，但是对再出血率和总体病死率没有改善；且有增加血栓的风险 ^[2] ；

2）全身性或局部使用血凝酶疗效不确切；

3）出血部位局部使用血凝酶、冰去甲肾上腺素盐水疗效亦不明确；

4）维生素 K1 治疗急慢性肝病患者的上消化道出血尚缺乏大样本临床随机对照研究。

2. 下消化道出血

《下消化道出血诊治指南》 ^[23] 指出下消化道出血处理原则是快速评估，稳定血流动力学，出血部位定性定位诊断并按需治疗。治疗又包括支持治疗、内镜下治疗、血管栓塞治疗、药物治疗及外科治疗等。药物治疗会用到生长抑素等，而常用的止血药物垂体后叶素、血凝酶、去甲肾上腺素等药物的药效尚缺乏科学的研究评价，有待进一步验证。

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参考文献：

[1] 咯血诊治专家共识 [J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2020,19(01):1-11.

[2] 金发光. 大咯血诊疗规范 [J]. 中华肺部疾病杂志 (电子版),2019,12(01):1-8.

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