一场医疗圈大讨论就此展开……
昨天，“医学界”发布了
《一线医生疾呼：
尽快用CT代替核酸检测，作为新型肺炎确诊标准》
，引发整个医疗圈对试剂盒、CT影像，谁更该作为目前2019nCoV肺炎
（诊断）
的主要依据的讨论。
武汉大学中南医院影像科副主任张笑春教授疾呼：
别再迷信核酸检测了，强烈推荐CT影像作为目前2019nCoV肺炎
（诊断）
的主要依据。
强烈建议政府征用酒店、宾馆或学生宿舍收纳近10万之多的疑似及大部分医学观察者，强制隔离治疗。
“胸部CT对病毒性肺炎检出率高”这个观点得到了相当多的支持。
事实果真如此吗？
或许不尽然。
杭州公布核酸检测呈阳性的患者中
CT阳性率仅为63%
来自杭州市卫健委1月26日起持续向社会公布的120例有病史详情的确诊病例结果分析显示，患者影像阳性的只有76例，敏感性63%，而这些都是检测核酸阳性的确诊患者。
如果单纯用CT替代核酸检测岂不是有4成患者被漏诊？
因此，笔者认为应该严谨地表达为“增加CT影像表现分析在诊断中的权重”才比较科学合理。
即使不考虑CT诊断的敏感性，那么是否湖北地区得到的CT筛查效果就能在全国其他地区重现呢？
笔者认为是不能。
为什么？
原因是湖北省作为核心疫区，感染发病率高，与其他地方
（尤其是输入性病例为主）
不一样，不具备先采用流行病学史筛查的可能，因此CT检查的阳性预测值
（positive predictive value，PPV）
就不一样，所以用CT替代核酸的检测的建议对全国其他地区价值不大。
何谓阳性预测值呢？
阳性预测值就是指患者做了某个检查结果提示阳性时，该患者能被确诊有病的概率，这个值与该类患者群体的患病率高低有关的。
南方医科大学南方医院心内科副主任吴爵非曾在《中国医学论坛报今日循环》撰文分析过这个问题。
（原文：《有趣的现象：同样一项检查，为何阳性预测率时高时低？告诉您验前概率是什么》
）
一名心血管科的医生分别在普通门诊、心内科门诊、心脏重症监护室同样为1000名患者开同一种检查
（假设该检测的敏感性与特异性均高达90%）
，但由于每个场景的患者中存在冠心病可能性是不一致的，这就直接造成了这项检查在不同环境下的阳性预测值“飘忽不定”，存在很大的差异
（从50%-99%不等）
。
原因在于，在患病率越低的患者人群中，检查呈假阳性患者的比例就会越高于真阳性的患者。
这也进一步说明，给目标患者开检查进行诊断，并能不单单依赖于某项检测的敏感性或特异性有多高，而是取决于医生首先判断该检查是否适用该患者，即所谓的验前概率
（pre-test probability，PTP）
——通俗的说就是对患者临床症状或流行病学背景的询问与分析后的诊断可能性预判。
这个结论是可以使用条件概率的数学定律来证明的。
因此，更合理的做法应该是针对患者PTP的高低来采取不同的筛查方式。
分析武汉这次新型冠状病毒肺炎事件，以2月3日0-24时数据为例，31个省
（自治区、直辖市）
和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例20438例，其中：
-
湖北省累计报告新型冠状病毒感染的肺炎病例13522例，武汉市6384例占了一半；
-
广东省累计报告新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例797例；
-
江苏省累计报告新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例308例；
-
安徽省累计报告确诊病例480例；
-
河南省新增新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例109例。
仅从以上这些省份就能看出，各个省市自治区患病率差别很大，若以CT替代核酸测试作为2019nCoV肺炎
（诊断）
的主要依据，很可能检出结果不一定尽如人意。
除此之外，CT检测新型冠状病毒也面临一系列挑战。
检测新型冠状病毒，CT面临哪些挑战？
在说挑战之前，我们先说说CT的原理。
CT是根据组织对X线的吸收度差异进行数字成像的，一般组织吸收度与组织密度相关。
如果肺组织密度有差异，也可能呈现不同影像表现的假象，混淆医生的判断。
而且肺部发生感染时间依据人体免疫状态差异可能不同，那么CT表现也可能随着诊断时机的差异而不同，显然对新型冠状病毒感染的判断有影响。
其次，新型冠状病毒感染者肺部影像学表现虽具有一定规律，但尚无大样本数据的特征分析与总结，与其他细菌感染或非感染性病变的鉴别，主要还是依靠影像医生基于经验与直觉的模式识别
（pattern recognition）
能力，也就是说，单一的CT影像并不能就作为肺部感染病原学的确诊工具；
更不用说影像医生的读片技术全国各地参差不齐，这些都是造成影像判断容易造成误判原因。
另外，新型冠状病毒临床表现多样，除了肺炎外，首发表现还可能包括恶心呕吐、腹泻等消化系统症状，那么医生就很可能不会首先想到肺部CT来做诊断，造成漏诊。
最后，反复频繁的CT检查造成的人体辐射，聚集筛查引发交叉感染风险也是要考虑的重要因素。
结语
其实，在疫情当头，适当采取多做一些检查，来保证减少漏诊率
（容许更多假阳性）
，也是情有可原的。
但是，大家还是要认识到任何诊断检查都是不完美的
（都包含假阳性与假阴性）
，最终的检测结果的可靠性，与疾病患病率、先验概率的高低、检测误差、检测方法的选择等都相关，本质是各种概率在数学规律下相互作用的结果。
作为医生，应当是尽可能了解以上这些情况的统计数据，理性地分析，然后根据当时当地的实际情况作出相对稳定的判断与决策。
这才是一种科学的态度。
这次讨论其实起源于对一小部分非常规特征患者的思考。
笔者对于发现超出普通规律的小概率事件的认识也有一些想法。
（比如1月29日杭州卫健委通报3名尚未明确感染来源的病例，引起了一些恐慌，但第二天经过再次详细询问就发现发病患者依旧与接触武汉病例有联系。）
面对小概率事件，大家就感到疫情可能超出掌控而容易紧张与焦虑，于是试图调整常规的诊断策略的想法，虽然并不科学，但要承认确实属于“人之常情”。
国外在对误诊的心理研究中有一种认知偏差叫戏剧性偏倚
（dramatic bias/heuristics）
，指的是医生容易被小概率但充满戏剧性的事件所吸引，导致原来的诊断过程偏离了对正常可能性概率分布的轨道，最后反而造成诊断资源浪费或误诊。
因此，筛查新型冠状病毒感染还是要保持一颗平常心，遇到不合常理的案例，应该回过头挖掘并分析这些不合常理的案例诊断过程中每个环节的因素，或许才有机会发现，原来只是忽视了其中的某一些关键因素的影响，造成了不必要的“戏剧性”。
