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文 | 孙丹雄
云南省第一人民医院
来源 | 医学界呼吸频道
呼吸困难的原因，简单的简单，但复杂的时候，真是让人绞尽脑汁也找不到原因。
今天分享一个呼吸困难的少见病因。虽然少见，但是很多呼吸科的医生都可能会遇到。自从这个病例给了我启示后，会诊的时候搞定了好几个让别人一脸茫然的呼吸困难。
下面让我为大家介绍一下这个病例！
病例简介
中年女性，反复左耳廓肿痛1年，气促1月。
-
1年前，患者出现左耳廓红、肿、疼痛，鼻塌陷，我院诊断为“复发性多软骨炎”，给予“强的松”、“环磷酰胺”及“生物制剂”等治疗，症状缓解。
-
1月前，患者夜间出现气促，憋醒，无打鼾、发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、水肿等症状。
-
2周前，考虑“软骨炎控制欠佳”，门诊加“氨苯砜 2片bid”治疗，气促无缓解，并出现肢端发绀。
查体：
口唇肢端发绀，左耳廓红肿，压痛，塌陷，外耳道狭窄，鞍鼻；甲状腺Ⅱ度肿大。其余无异常发现。
辅助检查：
三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、甲功、肿瘤标志物无明显异常。
降钙素原
（PCT）正常。
血沉正常。
抗核抗体（ANA）谱（-）。
C反应蛋白（CRP）：
10.2 mg/L（稍高）。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（-）。
吸入空气下血气分析：PO
2
：65.9 mmHg，PCO
2
：36.9 mmHg。
心电图：
T波改变。
诊断：
1.复发性多软骨炎；2.呼吸困难查因。
第一问：
肺部查体无异常的呼吸困难，常见原因有哪些？
肺部有哮鸣音，常见原因是哮喘、
慢性阻塞性肺疾病
（COPD）
、左心衰等；肺部有湿罗音，常见原因是肺部感染、COPD，以双下肺为主考虑左心衰。
肺部查体无异常的呼吸困难，一般哮喘的可能性很小，急性左心衰可能性也不大，
常见的原因是COPD、肺部感染等肺部疾病
。
先做个肺CT！
然而，肺CT居然是正常的！
肺部查体无异常，肺CT也正常，气胸、肺部感染就不用考虑了！但是，气道狭窄CT平扫有可能会漏诊！肺栓塞患者肺CT发现不了问题是个正常现象。心力衰竭、肺动脉高压等，肺CT也有可能正常。
患者软骨炎，首先考虑呼吸道塌陷。
做个喉镜：咽喉炎！
看来上呼吸道是畅通无阻的！
做个气管镜：未见异常！
郁闷！没有气道狭窄！为什么呼吸困难？
支气管镜一般只能看到亚段以上的支气管，小支气管不能偷窥！患者软骨炎，莫非患者有弥漫性的小气道狭窄？
做个气道容积重建，可以评估小气道情况！
结果：
未见气道狭窄！
当当当！敢问路在何方！路在迷茫！
D二聚体正常的肺栓塞，文献一大堆！D二聚体正常，肺栓塞的可能性非常小，非常非常小，但是，具体问题具体分析！
患者不明原因的呼吸困难，肺栓塞不能排除。最多有20%的肺栓塞患者有胸痛、咯血、呼吸困难等典型“三联征”症状。
做个肺动脉CTA
（肺血管双源CT）
！
结果：
未见血栓！
很多时候，并不可以！
关于肺动脉CTA的敏感性，国外学者做过研究，结果很忧伤：主干肺栓塞的敏感性98%，叶肺栓塞的敏感性92%，段肺栓塞的敏感性居然只有79%，亚段肺栓塞的敏感性居然只有59%。
亚段以下肺栓塞，肺通气灌注扫描可以作为补充方法！
但是，这个患者D二聚体正常，肺动脉CTA未见血栓，肺栓塞的可能性基本上是微乎其微了！正所谓：具体问题具体分析！死磕肺栓塞很可能是：一条道走到黑！
看病如打仗，没有固定的套路！并不像外行想象的那样：看病，所有医生必须是粘贴复制的思维，必须按照程序一步一步的来！
你在纠结病因，病人可没时间等你“闲庭信步，看花开花落”！
病人呼吸困难加重，发绀加重：口唇肢端明显紫绀！呼吸升至30次/分，指脉氧只有75%左右
（还好咱们高原人耐缺氧，要是在沿海城市，患者估计得气管插管、上呼吸机了）
！
此时出现了一个神奇的现象：
高流量吸氧，指脉氧没有任何好转！
吸氧居然毫无效果！大面积肺栓塞、严重的间质性肺炎、危重哮喘、严重的慢阻肺、严重的肺部感染、严重的气道狭窄，吸氧无效，我理解！
可是，患者没有这些病因，为什么？
复发性多软骨炎约30%的患者可累及心血管系统，表现为心肌炎、心内膜炎或心脏传导阻滞，主动脉瓣关闭不全，大、中、小血管炎。
难道是简单的心力衰竭，
或者其他什么心脏病？
心脏彩超：
二尖瓣、三尖瓣轻度返流，EF62%。无法解释呼吸困难，更无法解释发绀！
第七问：
诊断学说“愿你历尽千帆，归来仍是少年”？
愿你走出半生，归来仍是少年！
有个人写了一本书，书名就叫《人一生要读的60本书》，里面有表哥《志摩的诗》，但是居然没有《诊断学》！
哼！又想骗我读诗！
《诊断学》才是我们临床医生必读的书！
翻开诊断学，领略发绀高瞻远瞩的临床思维！
发绀的原因，其实只有2大类：
那么，这个患者是不是血红蛋白有问题？
血红蛋白有问题，我们最常见的就是煤气中毒！
