卒中是由于血管破裂引起脑出血或血管阻塞，导致缺血及脑损伤的疾病，起病急、病情进展迅速，严重威胁到我国居民生命健康[1]。我国 40 岁及以上人群脑卒中现患人数已达 1,242 万，且发病人群呈年轻化趋势，每 10 秒就有 1 人初发或复发脑卒中，每 28 秒就有 1 人因脑卒中离世[1]。除致残、致死外，还有一个卒中后风险往往会被家属和患者忽视——营养不良。
2024 年 10 月 29 日是第 19 个「世界卒中日」，主题为「体医结合，战胜卒中」。本次卒中日，丁香园聚焦卒中后营养管理问题展开系列活动，在前期通过问卷形式对神经内科、神经外科、康复科、神经重症（NICU）4 个科室共计 100+ 位临床医生进行调研，获取了他们对于卒中后营养不良的认知情况。
调研结果显示，83% 的卒中患者接受过营养风险筛查，93% 的营养不良/营养风险者接受了干预，在营养干预的方式上，67% 的患者采用肠内营养补充，在进行营养补充治疗选择的考量上，营养成份是最受关注的因素。虽然接受营养筛查和干预的卒中患者比例并不低，但「SAPIM」每一环节的执行在不同科室存在分布不均，营养支持并未覆盖到每一个卒中患者，加强对卒中患者营养管理的认识刻不容缓。（SAPIM：营养风险筛查 Scre ening——营养状态评估 Assessment——营养支持方案制订 Plan——营养支持方案实施 Intervention——监测和随访 Monitoring）
卒中后营养管理是一场多学科协同战，涉及到神经内科、神经外科、临床营养科、康复科、神经重症（NICU）、护理等多团队的全程护航。因此，丁香园对来自不同科室的 6 位专家就卒中营养管理进行了访谈。今天，我们就让我们集合各学科专家智慧，来看看如何共同打赢卒中后的营养战。
为什么要重视卒中营养管理
卒中患者容易因病出现吞咽障碍、意识障碍、认知障碍和情感障碍等，在这些情况影响下，患者可能缺乏进食意愿、吞咽过程中出现呛咳、吞咽困难影响进食量，最终导致营养摄入不足，因此认为卒中患者是营养不良的高风险人群[2,3]。
卒中后营养不良显著增加卒中相关肺炎、消化道出血等卒中并发症的风险，延长卒中患者住院时间，增加卒中后致残率和致死率风险[2]。FOOD 研究显示，当校正潜在的混杂因素后，卒中后营养不良是 6 个月死亡（OR 1.82，95% CI 1.34～2.47）和不良预后（mRS > 2 分；OR 1.52，95% CI 1.05～2.21）的独立危险因素[2]。
《中国卒中营养标准化专家管理共识》指出，入院 24～48 小时内给予肠内营养可以明显降低感染和死亡的风险[2]，《中国神经外科重症患者营养治疗专家共识》指出神经外科重症患者应尽早进行营养风险筛查，并建议对神经外科重症患者，在血流动力学稳定情况下，应早期（入监护室 24～48 小时内）启动肠内营养治疗[4]。
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怎样进行院内卒中营养管理
一般而言，从入院开始，卒中患者就已经被纳入营养管理流程当中，住院 24 小时内卒中患者会接受营养状态和营养风险评价、吞咽障碍的筛查，有营养不良/营养风险的卒中患者，需要进一步营养评价[2]。临床医生可以用营养风险筛查 2002（NRS 2002）、营养不良通用筛查工具（MUSK）和简易营养评估工具（MNA）等对卒中患者进行营养风险筛查和营养状态评估[2]。
对于有营养风险的患者，医生将对患者的热量、蛋白质、微量元素等营养素的需求进行评估并制订营养支持治疗方案[2]。肠内营养是卒中患者首选的营养支持治疗途径，包括胃内喂养和空肠内喂养，肠内营养具有刺激胃肠道蠕动、刺激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、预防急性胃粘膜病变、保护胃肠黏膜屏障、减少致病菌定植和细菌移位等优势[2]。与单纯的膳食营养补充相比，使用肠内营养制剂更是有直接提供营养、保护胃肠黏膜、方便监测管理等额外优势[5]。
对于不同的患者，医生会个体化定制不同的肠内营养方案，一般的卒中患者、有肠道功能损伤的患者、合并有糖尿病等基础疾病、重症患者等情况都需要不同的肠内营养干预方案。对于胃肠道功能正常患者，首选整蛋白标准配方，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方；对于消化或吸收功能障碍患者，可选用短肽型或氨基酸型等预消化配方；对于糖尿病或血糖增高患者，可以选择糖尿病剂型的长链营养配方，有助于血糖控制，减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素用量[2,6]；对于高脂血症或血脂增高患者，可选用高蛋白低脂配方[2]；对于限制液体入量患者可选用高能量密度配方[2]。
治疗过程中，医生还会全程监控患者的各种指标，尤其是血糖，因为无论是高血糖还是低血糖状态，都与神经重症患者的不良预后和病死率密切相关[4]。此外，还会监测腹胀、腹泻、胃肠道功能和误吸风险等情况[2,4]。在出院前，会再次对患者进行充分的营养评估通过多学科团队，制订性化营养支持方案和随访计划。同时，医生会与患者和家属沟通，确保出院后能够持续执行营养干预计划。
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康复期患者及家属如何与医生合作进行卒中营养管理
卒中后进行有效的康复治疗能够加速疾病恢复进程，预防并发症，减少残疾发生的可能性，提高日常生活能力[7]。吞咽功能的康复治疗对于卒中患者的营养状态有着重要意义，吞咽功能障碍的康复治疗方法主要包括间接吞咽训练、摄食训练、咽部反射训练、感觉刺激、物理治疗、手术治疗和中医治疗手段等[7]。
康复期间的营养干预也不容忽视。最重要的是要配合医生的营养干预方案，除此之外，膳食干预的同时也可使用营养制剂，尤其是在日常膳食无法达到营养素目标时。膳食干预首先要关注患者可以接受的食物质地和性状，对于咀嚼、吞咽有问题的患者，食物性状应当遵循医生建议，针对吞咽障碍的患者将固体食物改成泥状或糊状，稀液内加入增稠剂可以增加粘稠度，可减少误吸，增加摄入量[8]。
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卒中患者的膳食模式应当强调平衡膳食，三大供能营养素碳水化合物、脂肪和蛋白质供能比例要恰当；主食、蔬菜水果、优质蛋白质来源等要充分摄取，保证食物的多样化[9]。医生建议日常膳食应遵循「211」原则，即假设以餐盘显示食物比例，餐盘的一半是蔬菜且以深色叶菜为主，四分之一是肉类，剩余四分之一是主食。烹饪方式建议以蒸、炖为主，减少煎炸和重口味食物。通过膳食干预和特殊营养制剂，家属和患者能更好地配合卒中康复期间的营养干预。
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在卒中患者疾病全程的营养管理中，护理人员是不可或缺的角色，护理人员如何与医生及患者配合打好卒中营养站？点击下方视频，解放军总医院康复医学中心黄超护士长为您详细解答！
营养管理贯穿于卒中患者疾病的全程，从入院 24～48 小时内的营养风险筛查，到进行营养状态评估，及时发现具有营养风险的患者并针对性地进行营养支持方案制订，并做好营养支持方案的实施，以及在出院后继续进行营养状况监测和随访。「SAPIM」每个环节的落实，有赖于对卒中营养的认知提高，以及各科室医护人员和卒中患者的共同努力。
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