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利用复合手术室多学科合作处理头部刀刺伤一例--浙二神外周刊（第126期）

神外资讯 · 公众号 · · 2018-01-08 19:06

正文

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启事

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病史简介

患者，男，21岁，因“左颞部被刀刺伤12小时”入院。

患者12小时前在打架斗殴时被刀具从左颞部刺入，刺入后患者头面部中等量流血，无意识丧失，无肢体活动障碍，无恶心呕吐，无耳鼻流血。急送当地医院，被告知拔除刀具可能导致致命出血，遂转来浙医二院。

入院查体： 患者生命体征平稳，神志清，对答正确，肢体活动不受限，生理反射存在，病理征未引出。左颞部颧弓前份有一刀具刺入，刀具宽度约5cm，刺入深度不详，刺入的刀具形成长约5cm的皮肤裂伤，切缘光整，表面少量血痂，无活动性出血（图1）。右侧臀部有一长约3cm的皮肤裂伤，因体位受限，无法进一步检查臀部皮肤裂伤。

图1. 患者伤情大体观。刀具宽度约5cm，刀具形成长约5cm的皮肤裂伤，切缘光整，表面少量血痂，无活动性出血。

术前影像：

头部CT（图2A-C）：左侧颅内异物，为刀具，累及左侧颧弓、蝶骨大翼至蝶窦左侧，左侧颞极受累考虑。

头部CTA（图2D）：显影不清楚，无法具体显示颅内主要血管和刀具尖端的相对位置关系。

图2. 术前头部CT和CTA。A-C为头部CT骨窗，D为CTA重建

术前多学科讨论

神经外科意见： 刺伤道经翼腭窝，抵达中颅凹底前方，距离颈内动脉虹吸段较近，但是尚有一定距离，直接拔除刀具不太可能影响颈内动脉。但是翼腭窝内走行有上颌动脉（颈外动脉分支），其终末支为翼腭动脉，拔除刀具后可能造成鼻腔难以控制的出血（图3）。另外刺伤道在颞极前方，拔除刀具后有可能造成颞叶血肿。应在复合手术室内行脑血管造影，明确刀具和颅内血管关系，建议耳鼻喉科备鼻内镜，如术后鼻腔出血，可内镜下止血。如术后CT显示有颞叶活动性出血，转开颅手术。

图3. 刺伤道走行和上颌动脉走行示意图图A，B红色椭圆显示翼腭窝。图C蓝色长方形显示刀具刺入的范围，刀具下方走行上颌动脉。其终末支蝶腭动脉（sphennopalatine a.）经蝶腭孔进入鼻腔。

耳鼻喉科意见： 如翼腭动脉出血，破口应位于翼腭窝内，鼻腔和蝶窦之外（图4），内镜止血往往难以直视出血点，建议血管外科经颈外动脉止血。

图4. 蝶腭孔示意图和上颌动脉终末支蝶腭动脉走行红色圆圈所示显示蝶腭孔。

血管外科意见： 建议首先行颈内动脉造影，再次确认刺伤道与颈内动脉无交叠，然后行颈外动脉造影，确定刀具尖端和上颌动脉位置关系。拔除过程中，动脉导管留置在颈外动脉。如出现难以控制的出血可以闭合上颌动脉远端。

重症监护室意见： 术后建议ICU监护，及时发现迟发性动脉出血。

手术过程

颈内动脉造影显示刀具尖端距离颈内动脉虹吸段尚有距离（图5A）

颈外动脉造影显示：刀具距离上颌动脉主干约0.4cm，尚未累计上颌动脉主干和蝶腭动脉，但不排除拔除会损伤其分支。（图5B）

造影后动脉导管留置在颈外动脉内，考虑颅内血肿可能，未予全身肝素化。

图5. 术前左侧颈内动脉和颈外动脉造影 A. 颈内动脉造影，B. 颈外动脉造影。

拔除刀具时，见刀具嵌顿于颧弓前份，无法拔除。强行摇晃刀具可造成不必要的副损伤。用脑用磨钻磨除刀具嵌顿的骨质（术后CT显示颧弓骨质缺如，图6）。然后取出刀具，无明显阻力。刺伤道未见明显活动性出血。

图6. 术后CT骨窗显示颧弓前份少量骨质缺如。

拔除后利用复合手术室的造影设备三维扫描，重建图像（类似CT扫描），未见颞叶血肿（图7）。

图7. 患者术后利用DSA成像设备三维扫描，模拟CT成像，未见颞叶血肿。

术后患者转重症监护室治疗。

术后过程

患者术后清醒，给予抗生素美罗培南2克q8小时，利奈唑胺600毫克q12小时治疗。术后体温在正常范围，炎症指标逐渐下降，伤口无明显炎性渗出物。术后24小时患者出现一过性多尿。24小时尿量7210ml，尿颜色淡，尿比重和渗透压在正常范围，临时给予去氨加压素24ug一次。第二日尿量正常。术后CT未见脑组织出血（图8）。目前患者尚未出院。

图8. 术后头部CT未见脑组织出血

讨论

深部刀刺伤手术治疗及其他深部异物取出是一类具有挑战性的急诊手术。其难点往往不在于手术操作本身，而在于评估取出异物后可能带来的副损伤，如重要的血管破裂[1]。

复合手术室处理颅内异物的优势

异物与血管的关系通常通过CTA进行评估，但是CTA分辨率有限，特别是对颈外动脉的显影，往往受骨质影响，难以准确评价。DSA可以提供准确的颈内和颈外动脉的血管影像。在复合手术室内则更有优势，可以在取出异物之前和之后，即刻获得血管图像，并通过软件重建获得类似头部CT的颅脑影像，评估是否有颅内血肿。通过图形工作站还可以与入院做的薄层CT图像融合，评价血管和骨性结构的关系。

有时，异物取出后，甚至出院后，虽然没有发生术区出血，但是局部形成假性动脉瘤，并可能造成不可控制的出血 （参见浙二神外周刊（八）——眼眶-眶内异物并颈内动脉假性动脉瘤出血一例） 。因此术前精确的血管成像，对评估假性动脉瘤形成也十分有意义。

如果没有复合手术条件，如何处理本病例？

刀刺伤的首诊医院往往是中等规模的综合性医院，医院往往具有比较现代化的成像设备，但是通常没有复合手术室。那么是否可以通过基本的影像学资料和解剖学知识判断该病例的刀具是否可以安全拔除呢？

对于本病例，主要是判断颈内动脉和颈外动脉及其分支是否被刀具刺伤。另外刀具尖端距离视神经管比较近，但患者术前视力无影响，一般不会造成术后视力障碍。

最直观的方法是通过CTA重建颈内和颈外动脉，观察血管和刀具之间的关系。但如本例，CTA有时无法获得满意血管影像。这时还可以通过薄层CT扫描，重建颅底骨质并通过调整窗宽窗位，模拟颈内动脉位置（图9）。但此种方法并不能显示颈内动脉和刀具是否位于同一层面。可能存在假阳性。如本病例，这个角度，重建图像显示的刀具和颈内动脉距离比实际距离要小。

图9. 薄层CT经重建之后显示刀具与颅底骨性标志的关系，右图为模拟的颈内动脉位置。

在没有理想血管重建的情况下，最可靠方法是依靠颈内动脉走行的骨性标志，在水平位骨窗像逐层辨别。颈内动脉岩骨段走行于颈动脉管内，经颈动脉管内口进入颅腔，在蝶鞍两侧走行于颈动脉沟，其虹吸段走行于前床突内侧[2]。（图10A）本病例可以逐层辨认CT骨窗像上的颈动脉管（图10B），颈动脉管内口（图10C），颈动脉沟（图10D）和前床突（图10E）。每个层面都没有和刀具有交叠，因此说明刀具并没有插入颈内动脉。