『推荐理由』
本例患者造影提示LAD近段钙化扭曲明显，狭窄80%~90%，术前CTA亦提示血管钙化严重，介入过程中应用切割球囊、Guidezilla支撑、多种型号NC球囊扩张，长支架未能通过迂曲钙化病变，短支架通过也极为困难，甚至出现支架脱载，幸好最后把脱载支架及时回收，顺利于LAD植入两枚串联短支架。钙化、迂曲、成角病变是心内科介入医生最不愿意碰到的情况之一，出现病变难以扩张、球囊及支架难以通过、支架扩张不充分并由此导致的未来支架内血栓形成，甚至采用旋磨术时磨头嵌顿或者穿孔、支架脱载或涂层损坏等等并发症，造成手术失败。充分的术前评估及手术策略制定，是提高此类病变成功率及降低并发症的有效前提。该患者为ACS合并多支血管病变，手术操作复杂、时间长，更强力的替格瑞洛应作为首选。
病史资料（男，68岁，67 kg）
就诊时间： 2017年5月。
主诉： 因“间断性胸痛2年余，加重半年”入院。
现病史： 2年多前出现胸痛，剧烈活动后出现，每次持续数分钟，休息后症状好转。半年前，患者活动后症状出现，胸闷胸痛较前加重，持续时间延长，发生频率增加，为进一步诊治入院治疗。
既往史： 2年前在当地医院诊断为“脑梗塞”，未遗留并发症。
个人史： 无烟酒嗜好，无高血压病、高血糖病史。
体格检查： 体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸16次／分，血压 132/70 mm Hg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。双肺（-），心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查： 【cTnT】8 ng/ml （参考0～14 ng/ml）；【CK-MB】6 U/L；【血生化】ALT 17.5 U/L，AST 17.7 U/L，TC 3.24 mmol/L，HDL-C 0.83 mmol/L，LDL-C 2.10 mmol/L；【血常规】WBC 8.12×109/L，N 61.2%，HGB 135.0 g/L。
入院心电图： 窦性心律，V4~V6、R波递增不良。
X线胸片： 未见明显异常。
心脏双源CT： 冠心病（冠脉钙化严重，管腔狭窄率评估受限；LAD：近段长约33.8 mm钙化斑块，管腔最狭窄率约为73%）。主动脉瓣钙化。主动脉粥样硬化。
初步诊断
诊断依据： 活动诱发，症状和缓解方式较前加剧，双源CT提示LAD血管狭窄明显。
病症： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级；2. 脑梗塞。
危险评估： GRACE评分中低危患者。
给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀钙片 20 mg qn；依折麦布片 10 mg qd；酒石酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd。
选用替格瑞洛理由： 患者为前降支病变，血管钙化扭曲，病变长度较长，因此需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影
造影时间： 入院第四天。
造影前用药： 造影前给予肝素 2000单位。
造影结果： LAD近段钙化扭曲明显，狭窄80%~90%，D1开口狭窄60%~70%；LCX开口狭窄60%~70%，近段及中段狭窄30%~40%，OM2近段狭窄80%。
RCA中段20%~30%狭窄。
造影结论及应对策略： LM未见明显狭窄；LAD近段钙化扭曲明显，狭窄80%~90%，D1开口狭窄60%~70%；LCX开口狭窄60%~70%，近段及中段狭窄30%~40%，OM2近段狭窄80%；RCA中段20%~30%狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程
手术时间： 入院第四天。
术中用药： 术中追加肝素 7000单位。
手术过程（一）： 6F BL 3.5指引导管先后用 Sprinter 2.0×20 mm、2.5×20 mm球囊预扩张。
手术过程（二）： 再予以Flextome 2.5×10 mm Cutting Balloon进行切割。
手术过程（三）： Guidezilla支撑 Firehawk 2.5×29 mm支架不能到达。然后选用NC Sprinter 2.5×9 mm和Flextome 2.5×10 mm Cutting Balloon再处理，但2.5×29 mm Firehawk支架仍不能通过远段病变。
手术过程（四）： 换成2.5×18 mm Firehawk短支架仍不能通过病变。撤出支架，予以2.75×12 mm NC Sprinter高压球囊再扩张。
手术过程（五）： LAD远端置入2.5×18 mm Firehawk 支架。LAD远端支架释放良好。 LAD近端 2.5×29 mm Firehawk支架到位，支架球囊打到4 atm时破裂出现。
手术过程（六）： 换新的2.5×29 mm Firehawk支架后，顺利到位释放。NC Sprinter 2.75×9 mm高压球囊后扩。复查造影LAD原病变处狭窄消失，对角支开口有所受累，前向血流TIMI 3级。
手术总结： 术前／术后对比。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀钙片 20 mg qn；依折麦布片 10 mg qd；酒石酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd。
病例总结
病变及应对策略： 冠脉造影提示LAD病变血管呈Z样扭曲，长病变，从造影图像中初看，预扩张充分的话应该容易置入支架。然而，手术过程中采用Guidezilla支撑、双导丝支持和长支架更换为短支架等方式下，支架均难以通过扭曲处病变至远段合适部位。再次分析双源CT图像，可以看出LAD血管钙化明显。然而，过度扭曲的病变形态上不适用旋磨操作，易导致旋磨头嵌顿或者穿孔。因此，我们只能利用切割球囊和预扩张球囊结合的方法对病变血管进行扩张，最终在较大尺寸的球囊扩张后，短支架顺利通过病变。然而，在第二个支架（2.5×29 mm）释放过程中，突然发现支架球囊破裂，考虑与多次尝试通过扭曲钙化病变有关。如果发生支架脱载在冠脉内情况，也许尝试小球囊递增扩张方式打开是比较好的方法，必要时可以再次进入导丝，利用双导丝扭转方法或者利用小球囊扩张后回拖方式或者抓捕器收回支架。幸运的是，我们及时收回了尚未脱载的支架，最终更换新支架而顺利完成手术。
更积极抗血小板治疗的理由： 支架内血栓是心血管介入医师的关注重点，支架内血栓形成的原因较多，主要包含了患者因素（基因、服药依从性......）、病变因素（急性心梗、分叉或多支或钙化或长血管、合并糖尿病、肾脏病等......）、手术相关因素（支架贴壁不佳、支架选择......）等不同原因。充分抗血小板或者术前充分评估病变情况，是预防其形成的重要手段。替格瑞洛作为非前体抗血小板药物，具有作用强，起效快和低抵抗性等优势，可降低支架内血栓发生概率。
医师介绍
张定国，医学博士，副教授，硕士生导师，南京医科大学优秀中青年学科（学术）带头人培养对象，现在南京医科大学第一附属医院心内科工作，主要从事冠心病基础和临床研究；获得国家自然科学基金和中国博士后科学基金，发表论文二十余篇，多家杂志审稿人。
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