郭鹏：根治性手术切除是直肠癌骶骨侵犯的首选方案

结直肠癌作为中国居民常见的消化道肿瘤之一，近年发病率和死亡率呈现上升趋势。针对直肠癌，原发局部侵犯和局部复发是重点关注的治疗难点。骶骨侵犯(sacral invasive rectal cancer, SIRC)多伴有顽固性疼痛，疼痛可局限于盆腔，部分患者亦主诉背部疼痛，即便对于高剂量的止痛药效果不佳，严重影响患者生活质量。

多学科诊疗团队（MDT）是此类患者治疗决策的主要方式，包括治疗的模式、手术时机和手术方式的选择。治疗原则以根治性手术治疗为中心，可选择性联合术前放化疗、术中放疗及术后放化疗，提高直肠癌骶骨侵犯患者生存率及预后。

外科手术治疗为SIRC的首选。Milne等对手术治疗的中位无病生存期对比研究，显示R0、R1、R2手术切除后无病生存期分别为45个月、19个月和8个月（P<0.05）。R0手术切除治疗是SIRC患者预后的独立影响因素。手术禁忌证可分为相对和绝对禁忌证两大类，相对禁忌包括：S2~S3关节面以上骶骨受侵；双侧输尿管梗阻积液；肿瘤累及髋臼；存在因淋巴管、静脉受压导致的下肢水肿；手术技术限制。绝对禁忌证包括：肌肉骨骼相关区域受侵；伴不可切除远处转移；患者一般情况差，合并症复杂。

SIRC手术操作较复杂，根据病变位置差异，具有多种术式建议：（1）直肠癌局部后向侵犯，未累及骶骨骨质，患者经截石位，在R0手术切除前提下保留骶骨，仅切除骶前组织或其他盆腔器官组织。（2）单纯侵犯骶骨，无肠管或其他盆腔器官累及，则可行单纯骶骨切除内固定术。（3）同时侵犯肠管、骶骨及其他盆腔脏器的情况，评估病变侵犯骶骨范围，酌情行经腹会阴肠管联合骶骨切除或经腹经骶联合切除术。术前准备包括完善盆腔脏器功能评估，留置输尿管支架、评估造瘘部位、选择性放射标记骨性切除部位等。术中注意单侧骶神经保护，减少术后功能障碍发生。

既往研究中，SIRC围术期死亡率波动于0%~5.6%。术式的复杂性、扩大切除的手术范围与术后并发症密切相关。术后并发症发生率波动于11.1%~100%，联合骶骨切除患者术后并发症发生率明显高于非骶骨切除患者，高位骶骨切除也是影响术后并发症发生率的重要因素。术后功能损伤作为重要并发症，为SIRC手术治疗关注重点。切除高位骶骨手术操作中，移除双侧骶神经可导致严重术后并发症，包括膀胱、直肠肛门、性功能障碍，且多见于女性患者。同时，术中可能出现的坐骨神经损伤，导致双下肢疼痛及下肢挛缩、运动障碍，是术后重要的骨骼肌肉系统相关并发症。

随着手术、放疗、化疗等治疗方式的不断进展，直肠癌的治疗效果已经取得了大幅度改进。但是，无论是原发还是复发直肠癌，一旦出现骶骨侵犯，往往得不到适宜的治疗。目前，手术治疗还是唯一可能治愈的方式。但是，多数患者的手术伴随着大量的失血、复杂的术后并发症、严重的功能障碍，并且需要多个学科的联合手术。在现阶段，还应在少数有条件的综合性医疗中心，在充分评估风险与受益的条件下，积极稳妥地开展。

北京大学人民医院胃肠外科及骨肿瘤科团队在过去的十余年，一直致力于直肠癌骶骨侵犯的诊断与治疗，积累了一定的经验。由于篇幅所限，无法展开讨论。欢迎有兴趣的同道与我们继续共同探讨。