患者：
杜某 女 61岁
主诉：
视力、记忆力减退
1
月
。
现病史：
患者于
1
月前无明显诱因出现视力、记忆力减退，伴头晕、恶心，不伴饮水呛咳，不伴意识丧失，不伴呕吐，不伴大小便失禁，不伴四肢抽搐。至医院就诊，当地行磁共振检查提示：1
.
左侧颞枕叶及胼胝体脑梗死。
2.
多发大脑动脉狭窄。给予“阿司匹林肠溶片、氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙、丁苯酞软胶囊”等药物治疗，症状好转，为求进一步治疗，门诊以“脑梗死”收入我科。发病以来，精神状态较好，食欲正常，睡眠
正常，大小便正常，体重无减轻。
既往史：
血压病病史
10
年，最高达
220/100mmHg
，服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片
1
片
qd
、美托洛尔片
25mg bid
，氨氯地平片
5mg
qd
”
，血压控制不达标。糖尿病病史年，服用“格列美脲片
2mg
qd
卡格列净片
0.1
qd
”
，血糖控制不达标。
12
年前患脑梗死，未遗留后遗症。无心脏疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。
查体：
心肺部及神经系统查体未见明显异常。
初步诊断：
1.
脑梗死 大脑动脉狭窄
2.
高血压病
2
级（高危）
3.2
型糖尿病
DSA提示：
双侧颈内动脉开口重度狭窄，左侧锁骨下动脉重度狭窄。
病变难点及处理策略讨论：
1.双侧颈内动脉重度狭窄，斑块负荷量大，术后支架贴壁困难（OCT术中监测支架贴壁情况，必要时球囊后扩张）
2.双侧颈内动脉重度狭窄，患者术后存在高灌风险（严格控制血压，必要时镇静）
使用器械
-
0.035水膜导丝、200cm 微导丝 、260cm加硬导丝
-
8F Guiding、125多功能导管、4.0mmx20mm球囊扩张导管
-
5.0mm保护伞
-
雅培10-7mmx40mm Acculink 锥形支架、8-6mmx40mm Acculink 锥形支架
-
9mmx25mmLD支架
在200cm 微导丝引导下将5.0mm 保护伞引入至左侧颈内动脉岩骨段，打开保护伞，同轴交换4.0mmx20mm球囊扩张导管，跨越颈内动脉起始处狭窄段，工作压下行球囊扩张，再次造影示狭窄较前明显改善，同轴置换雅培10-7mmx40mm Acculink 锥形支架，跨越狭窄段释放支架，造影提示支架贴壁良好，狭窄较前明显改善。
在200cm 微导丝引导下将5.0mm 保护伞引入至右侧颈内动脉C2段，打开保护伞，同轴交换4.0mmx20mm球囊扩张导管，跨越颈内动脉起始处狭窄段，工作压下行球囊扩张，再次造影示狭窄较前明显改善，同轴置换雅培入8-6mmx40mm Acculink 锥形支架，跨越狭窄段释放支架，支架贴壁良好。
选择260cm加硬导丝配合125多功能导管超选左侧锁骨下动脉，将加硬导丝置于左侧腋动脉，同轴交换4.0mmx20mm颅内球囊扩张导管，跨越狭窄段，工作压下行球囊扩张，再次造影示狭窄较前改善，同轴置换9mmx25mmLD支架，跨越狭窄段释放支架，再次造影示支架贴壁良好，狭窄明显改善，椎动脉开口显影良好。
锥形支架更加符合颈动脉解剖结构
Acculink可提供适度的径向支撑力
心得和体会
1.颈内动脉重度狭窄支架术后贴壁情况结合OCT检查结果更为精准？为是否需要后扩张提供依据
2.术后患者出现高灌情况，通过控压镇静平稳渡过危险期。颈内动脉支架围手术期控制血压极为重要
患者：
洪**，男性，60岁
主诉：
发作性言语含糊6天余
现病史：
2023-7-25早上外出活动时，打电话过程中，突发言语含糊，持续时间几秒钟，伴左眼一过性视物模糊，后言语含糊症状完全缓解，无头晕头痛， 无肢体乏力，无走路不稳，无恶心呕吐。半小时后患者于家中再次发作，基本同前。当晚于当地医院就诊，完善头颅CT未见出血，诊断脑
梗死，予抗血小板，改善循环等治疗后，症状无明显变化。
既往史：
患者有痛风发作史、有高血压病史多年，具体不详，无服药；有手术史：阑尾炎切除术后
专科检查：
神经系统无阳性体征。
外院辅助检查：
外院颈部彩超提示左侧颈内动脉90%重度狭窄。
相关检查资料
CTA：左侧颈内动脉C1段管腔完全闭塞
MRI：未见新发梗塞病灶
病史总结
定位诊断：根据患者发作时一过性左眼视物模糊，定位在左侧颈内动脉-眼动脉系统，失语定位在左侧优势半球皮层额叶；
定性诊断：缺血性脑血管病，依据患者老年男性，发作性病程，突发突止，有高血压、长期吸烟饮酒史等动脉粥样硬化危险因素，CTA提示左颈内动脉闭塞。
血管检查提示左颈内动脉C1闭塞，考虑为责任血管重度狭窄，有血管内治疗指征。
治疗过程分析-入路分析
治疗过程分析-造影
治疗过程分析-通路构建
Emerald导丝置于左侧颈外动脉末端，沿Emerald导丝同轴送入5F MPA+COOK血管鞘到达左侧颈动脉末端
治疗过程分析-微导丝通过闭塞病变
Gaia Third微导丝引导下沿COOK血管鞘同轴将送入5F 125cm Navien+SL-10到左侧颈动脉末端作为支撑。在路图下，小心操控Gaia Third微导丝，顺利通过闭塞处到达C6段，跟进微导管到C3段，撤出微导丝造影示微导管在血管真腔内
沿微导管送入0.014inch 300cm transend微导丝到达C6段，沿微导丝送入2.0mm*15mm Gateway球囊到闭塞处，
利用“
BAT”
技术将
Navien
中间管顺利通过病变段到达
C4
以远，撤出球囊、
transend
微导丝，用
20ml
注射器负压抽吸中间管，抽出暗红色栓子一枚，约
2.0mm*2.0mm
大小，后撤中间管至
C1
段
治疗过程分析-放伞
采用特洛伊木马技术，沿中间管送入保护伞到达C2以远释放
治疗过程分析-球扩
沿保护伞导丝送入4.0mm*20mm 135cm Sterling球囊到达病变处，准确定位后予8Atm的压力快充快收预扩，造影示狭窄处改善（50%）
治疗过程分析-支架（7-10mm*40mm） RX Acculink 支架）
治疗过程分析-支架后扩（5.0mm*20mm Sterling球囊）
治疗过程分析-术后造影
讨论问题
1.哪些颈动脉闭塞能够再通？
2.怎样判断微导丝走形、到达血管真腔？
3.如何判断闭塞点位置？
4.通路选择有无优势？
5.如何确定有无血栓？远端保护怎么选择？
6.同期支架置入指征？
7.术后抗栓方案及时间？
8.术后高灌注预防?
