血液大咖齐聚冰城 金域聚焦学术前沿——2017年黑龙江省血液病临床诊断高峰论坛成功举办

近日，由黑龙江金域医学检验所主办的黑龙江省血液病临床诊断高峰论坛在哈尔滨市新巴黎大酒店学术会议厅召开，哈尔滨医科大学第一附属医院王树叶教授、哈尔滨医科大学第一附属医院韩雪英教授担任本次会议主持人。上海交通大学医学院附属瑞金医院沈志祥教授、金域集团陈辉树教授、中国人民解放军第四军医大学西京医院王哲教授、北京大学人民医院主鸿鹄教授、中国医学科学院血液病医院施均教授、黑龙江省肿瘤医院李福德教授等血液病领域专家与东北三省血液病一线工作者共同回顾交流了近年来血液病诊治所取得的进展。

本次会议由哈尔滨医科大学第一附属医院王树叶教授担任上午主持，王教授介绍，由金域检验医学检验所举办的血液病临床诊断高峰论坛本次会议为第二届会议，对血液病诊治推广有着很好的示范作用。本届论坛会议邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院沈志祥教授、金域集团陈辉树教授、中国人民解放军第四军医大学西京医院王哲教授、北京大学人民医院主鸿鹄教授、中国医学科学院血液病医院施均教授、黑龙江省肿瘤医院李福德教授等血液病权威专家，期望黑龙江血液病同道们能从专家的报告中获益良多。

讲者：北京大学人民医院 主鸿鹄教授

急性骨髓系白血病（AML）是一类白血病的总称，临床中急性骨髓系白血病可分为M0-M7一共8种。MRD监测在指导治疗急性骨髓系白血病意义在于治疗中调整危险分层，MRD治疗后体内白血病负荷下降到骨髓形态学检测不到的水平。有MRD标记的病人都应该通过FCM或基因的方法进行检测，如融合基因（PML/RARA、RUNX1-RUNX1T1）、突变基因（NPM1、CEBPA、C-kit、FLT3-ITD）、高表达基因（WT1、EVI1、BAALC、MN1）等。针对检测标本来源，骨髓是AML病人MRD监测的最佳标本来源，外周血的价值仍处于探索中，结论不一。对MRD监测最佳时间间隔尚无定论，至少3个月一次。临床应用，MRD在监测CBFb-MYH11的拷贝数时阈值定在10－12个拷贝数/每106个β2-MG或104个ABL较为合理。对于APL，NCCN指南的阈值是分子转阴，对于分子转阴的低危病人MRD监测可能不必要，一旦分子转阳需要在4周内复查骨髓，如果两次均为阳性需要给予干预性治疗。如果复查为阴性，随后的监测间隔缩短为2－3个月。NPM1基因监测在治疗过程中检出值>0.1%、治疗后检出值>0.01%的病人复发率增高。WT1定量来监测MRD对预测复发的价值仍存在争议，但已WT1作为MRD检测靶点且在移植后定期监测能够预测患者的复发情况。

讲者：黑龙江省肿瘤医院 李福德教授

目前，各临床实验室骨髓报告的模式差异较大； 报告模式主要包括参考值、结果、图片、描述、诊断。各临床实验室骨髓检查在一些疾病的诊断中差异较大；界定诊断正确的依据，一是符合标准，二是临床的确定诊断。M0模式：1．骨髓增生极度活跃（Ⅰ级）。2．原始细胞常占91.0％，形态无分化特征，MPO：阴性；NSE：阴性；PAS：阴性。3．其他系统受抑制。血小板罕见。检验诊断，AL（提示M0），建议做免疫学分型。M6b模式：1.骨髓增生（级）。2．红系占88.0%，原红细胞占36.0％，细胞深染，胞质突起易见空泡，PAS阳性呈颗粒及点状。可见幼红细胞发育异常。3．其他系统受抑制。血小板罕见。检验诊断，AML-M6b，建议做原始细胞免疫表型检测。急性嗜碱粒细胞白血病-模式：1．骨髓增生明显活跃（Ⅱ级）。2．原始细胞占44.0%，原始细胞有嗜碱性颗粒，可见各阶段嗜碱性粒细胞增多，甲苯胺蓝染色阳性。3．其他系统受抑制。血小板罕见。检验诊断，急性嗜碱性粒细胞白血病。ITP—模式：1．骨髓增生极度活跃（Ⅱ级）。2．粒系比例、形态大致正常。3．红系比例、形态大致正常。4. 淋巴系比例、形态大致正常。5. 巨核细胞增多,分类50个,幼巨核和颗粒巨核增多，产板巨核减少，易见变性巨核、颗粒巨颗粒粗重、核质分离、巨大异形血小板，血小板少见。6. 余未见明显异常。检验诊断：巨核细胞成熟障碍，支持ITP，请临床综合诊断。现代骨髓细胞形态学诊断报告需要执业医师出具最新标准的具有复合诊断意义的网络规范化报告。

讲者：中国人民解放军第四军医大学西京医院  王哲教授

高级别B细胞淋巴瘤为弥漫大B细胞淋巴瘤（特殊亚型）：原发中枢DLBCL、原发皮肤DLBCL, 腿型、血管内LBCL、富于T/组织细胞LBCL、EBV阳性DLBCL、慢性炎症相关DLBCL等。高级别B细胞淋巴瘤携带MYC、BCL-2或Bcl-6 基因重排。中心母细胞淋巴瘤与免疫母细胞淋巴瘤病理学及遗传学方面，这两种形态学类型均没有差异，可能预示着类似的发病机理。免疫表型方面，86%的患者为非生发中心型；Ki-67较高，中位数为80%；51%的患者CD30表达阳性，远高于普通DLBCL的14%；CD5阳性率11%，与普通DLBCL类似；43%的患者BCL2/c-MYC蛋白存在共表达，稍高于普通DLBCL的34%；p53阳性率为80%，远高于普通DLBCL的45%；91%的患者肿瘤细胞核中表达RELA，RELB 或者 c-Rel（NFκB的三个功能亚基，入核表示激活），提示间变弥漫大B细胞淋巴瘤普遍存在着NFκB通路的激活。遗传学方面，41%的患者存在MYC和BCL2/BCL6基因双异常（断裂或扩增），远高于普通DLBCL中发生率的10%，有5例病例三个基因均异常，占19%，高于普通DLBCL的3%；TP53的基因突变率为57%，远高于普通DLBCL的20%；同时检测到MYD88 L265P, CD79B 和CARD11 的基因突变率分别为20%，13%和17%，与ABC型的DLBCL类似，提示NFκB通路的激活。生存分析发现，间变型弥漫大B细胞淋巴瘤CD30阳性的患者预后较差。在普通DLBCL中的研究发现，CD30阳性患者预后较好，提示CD30可能在二者的发病中存在不同的作用。目前抗CD30的单抗药物本妥昔已经上市，且对难治复发的DLBCL有一定疗效。由于间变型弥漫大B细胞淋巴瘤高表达CD30，因此该药物可能是一个潜在的治疗选择。间变性弥漫大B细胞淋巴瘤中MYC和BCL2/BCL6基因双异常及TP53基因突变率远高于普通DLBCL患者，提示A-DLBCL具有更多的基因组不稳定性。众所周知，野生型p53蛋白可以抑制基因组不稳定，而突变型的p53破坏了野生型p53的功能，从而促进了疾病的进展。在A-DLBCL中，TP53突变的患者具有更高的MYC和BCL2/BCL6基因双异常率，且二者都是不良的预后因素，因此，A-DLBCL的高基因组不稳定性可以在一定程度上解释其较差的临床预后。

讲者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 沈志祥教授

急性淋巴细胞白血病各年龄组均有发病，高峰在儿童，青中年时期相对较低，50岁以后再度增高。现代治疗下，无论在成人和儿童均可获得很高的完全缓解率，无白血病生存：儿童（2-10岁）80%，成人患者大多数会复发。急性淋巴细胞白血病的预后指标，年龄：<35岁，初诊时WBC 计数，B-ALL<30.0×109/L，T-ALL<100,0×109/L，T-ALL，治疗四周内获得完全缓解。髓系抗原的共表达对预，后影响不大。细胞遗传学和分子生物学异常非常重要。ALL治疗原则，诱导, 巩固, 维持。成人ALL的标准诱导治疗通常包括糖皮质激素，长春新碱，蒽环类药物和门冬酰氨酶（ASP）。按年龄、有无供者等进行分层，对无条件行HSCT的病人，进行巩固强化等序贯治疗。巩固强化治疗可以明显提高病人的长期生存率，对于预防复发、治疗CNSL具有肯定价值。省略维持治疗会导致较差的长期生存结果，维持治疗应超过两年，可在完成巩固强化治疗之后单独连续应用，也可与巩固强化治疗交替序贯进行。展望，ALL细胞大量抗原表达：CD33、22、19、52，50%患者CD20(+)＞20%，双特异性T细胞连接蛋白（BiTE）识别CD19、Blinutumomab  后者可使细胞毒T细胞参与CD19（+）的白血病细胞裂解。复发难治ALL，CR率45%，年轻与老年无差异。Inotuzumab以CD22 为靶点，细胞毒+单抗治疗复发难治的ALL:CR率80%。

沈教授提出，以金域检验为代表的国内第三方医学检验公司，使得我们对病人的诊断提高了很多。在此基础上，我们的治疗水平得到了很大的发挥，从而可以提出精准治疗。

讲者：金域集团病理专家 陈辉树教授

骨髓增生异常综合征（myelodysplasitic syndromes， MDS）是一组克隆性的造血干细胞疾病，其特征是外周血一系或多系血细胞减少伴一系或多系髓细胞发育异常(dysplasia)(国内血液界称“病态造血”)、 无效造血和易演变为急性髓系白血病。基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，导致无效造血性的难治性血细胞减少。MDS绝大多数见于中老年人，儿童或青少年很少见。慢性病程，起病缓慢，病程长。门诊化验发现不明原因全血减少最常见，其次为两系少，再次为一系减少。如果患者伴有明显脾脏肿大和/或淋巴结肿大,不要轻易考虑本病。因临床初诊时（外周血象，体检及影像学等）上述信息已获得，首诊大夫就应考虑对患者做骨穿+骨髓活检+流式细胞+相关细胞遗传与分子遗传学项目检查。权威性的诊断方法是“MICM”相结合。其中形态学和免疫表型是基础，细胞与分子遗传学结果是重要的诊断指标。MDS血液病理诊断要点：1.MDS病态造血的阈值仍为任一系列中病态造血细胞≥10%。2.淋巴样小巨核细胞可通过骨髓活检免疫组化（ CD61/CD42b）显示， 对骨髓增生异常有相对特异性和高度重复性。3.制备良好的BM涂片和外周血片分类计数原始粒细胞百分比对确定 MDS 起关键作用。4.对红系增生为主的肿瘤（即红系前体细胞，即有核红细胞占骨髓有 核细胞≥50%） 是以原始细胞（blast）作分子，以骨髓有核细胞（ANC）作分母。而不再是“非红系细胞（NEC）”作分母。这将使以往诊断的急性红白血病（红系粒系型或粒红系型）的病例被归入MDS-EB。MDS的诊断与分型很大程度上依赖于外周血和骨髓形态学检查结果。金域检验作为第三方医检行业的标杆，检验的送检标本量巨大，样本数据非常丰富，将临床需求放在首位，瞄准精准医疗，服务健康中国。

讲者：中国医学科学院血液病医院 施均教授

获得性骨髓衰竭症为免疫介导造血干/祖细胞受损，MDS为克隆性髓系肿瘤，特征性，克隆性染色体异常，骨髓造血发育异常，表现出无效造血、病态造血。克隆性继续演进，进展为白血病。两者有现象与本质的差别。主要从细胞形态学、流式免疫分型、细胞遗传学、分子遗传学四方面来鉴别诊断。细胞形态学（病态造血）AA不会有环形铁粒幼细胞，AA不会有++以上的网状纤维增生，AA可以有单一、轻度红系形态异常。免疫表型已CD34+细胞比例鉴别，髓系早期细胞免疫表型紊乱（SSC、CD11b、CD34、HLA-DR、CD33、CD13），参考骨髓粒，单核系细胞免疫表型异常积分系统。细胞遗传学，-12%AA患者可有染色体核型异常：+8、+6、-Y、13q-。MDS患者40%-60%有染色体核型异常。分子遗传学检测对AA的克隆演进及病情动态发展有监测的意义。最后，获得性骨髓衰竭症体现血细胞减少、克隆性造血无病态造血。

大会总结