紧急全群大会诊！乳癌术后的左主干病变！

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本期主持：周玉杰  北京安贞医院

女性患者45岁，以间断胸闷3年入院。患者乳腺癌术后20年，术后进行放、化疗2年。3年前间断出现活动后胸闷，每次持续1-3分钟，休息后可自行缓解，于外院查心脏彩超示中-大量心包积液（曾于外院多次尝试心包穿刺均失败），胸水B超示左侧胸腔积液（中量），多次胸水找癌细胞均为阴性结果。近三年来长期口服、静脉利尿剂治疗，多次复查心脏及胸水超声，较前无明显变化。查冠脉造影示LAD近段100%闭塞，LCX近段重度狭窄最重95%，RCA近段70%狭窄。患者近一月胸闷发作较前频繁，程度无明显加重。无高血压、糖尿病史。

检验结果回报肝肾功、血常规未见异常，D-二聚体560ng/ml（正常值0-243），BNP791pg/ml。UCG示EF值38%，中量心包积液并可见纤维回声。胸水B超示左侧胸腔积液，液深7cm，定位抽出胸水260ml，胸水为淡黄色，胸水常规示、生化提示为渗出液。胸水找癌细胞尚未回报。5天后复查胸水B超提示夜深7.5cm。患者入院后间断出现胸闷发作，常于排便、刷牙后出现，持续时间1-3分钟，休息后可自行缓解。

阿司匹林 100mg Qd，玻立维 75mg Qd，单硝酸异山梨酯胶囊 50mg Qd，可定 10mg Qn，倍他乐克 12.5mg Bid，安体舒通 20mg Bid，托拉塞米 50mg (早上20mg 下午30mg），伊伐布雷定 5mg Qd，万爽力 20mg Tid

请心外科会诊，建议如肘正中静脉压小于25cmH2O，无需处理心包积液。先后两次查肘正中静脉压16cmH2O。2015年冠状动脉冠状动脉造影：

李宇琛 天津海河医院：

这个患者病情较复杂，需要明确几个问题：1.心包积液和胸腔积液原因是什么，而且是单侧左侧; 2. 患者胸闷原因可以用冠脉解释吗还是用心包积液胸腔积液解释; 3. 积液性质LDH是低的，漏出液可能性大；4. 需要除外结核，尤其是心包，还是建议抽心包积液，查常规检查,分枝杆菌和T-SPOT。建议：1、患者有肿瘤病史，行妇科彩超检查如果有条件最好行PET-CT检查；2、患者中年女性，需要行免疫方面检查除外风湿免疫类疾病，3、冠脉问题相对简单，赞成处理LM-LCX,将来有机会可以再试LAD。

贾新东 张家口宣钢医院：

病人胸腔积液为渗出液。有肿瘤病史，其胸腔积液及心包积液多时。进一步检查明确有无肿瘤。LAD慢闭，心脏前壁运动差，EF较低。心包积液是否心功能不全所致，还是有肿瘤引起，尚不明确。个人觉得，明确性质重要。而后再决定是否冠脉治疗。

李为民 哈医大一院：

要查肿瘤系列、NT-proBNP,在超声引导下做胸腔穿刺。心衰可能大。

杨成明 重庆大坪医院：

应该是缺血性心肌病 由于心功能差引起的积液。为改善心功能还是应行血运重建，无论是外科手术还是内科介入。

张昌琳 大连医大附二院：

从病史症状特点看，该患者还是冠脉缺血引起的。对此应行冠脉血运重建治疗。但应该明确该患者的积液性质，患者虽有左心衰，但仅有左侧胸腔积液，心包积液，右侧胸腔完全没有积液，因此不同意是心衰所致的积液。虽然报了有肺动脉高压，但我们看右室，右室流出道，肺动脉都未增大增宽，不像是左心衰继发右心衰所导致的浆膜腔积液。局限的左侧胸腔积液还是应明确肿瘤，结核等导致的。

薛涛 临清市人民医院：

心衰引起的胸腔积液应该右侧先出现，并且右侧量应多于左侧，单纯左侧胸腔积液可排除心衰引起。

刘军 山东潍坊益都中心医院：

化疗药物的迟发性心脏毒性 在化疗后数年发生，可表现心衰、心肌病及心律失常等。化疗史不明确。目前乳腺癌治疗指南建议化疗前后都评估左室功能。转载如下：

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，8个女性中，其中有1个在她的一生中面临着乳腺癌的风险。而乳腺癌的治疗手段的提高，乳腺癌的生存率明显提高，但是乳腺癌存活者却面临着很大的心血管疾病的风险，放化疗导致的心脏毒副作用是恶性肿瘤化疗后死亡的主要原因，主要表现为心脏功能的下降。同时乳腺癌幸存者的冠心病的风险也明显增高。

ABCDE五步法来预防乳腺癌幸存者的心脏疾病：A: 认识到心脏疾病的危害；可使用阿司匹林一级预防。B: 控制血压。C: 控制血脂。D：饮食和体重的管理；尽量减少放疗和化疗药物的剂量；糖尿病的预防和治疗；戒烟。E: 运动；定期检查心电图和心脏超声。关爱女性，关爱乳腺，关注乳腺癌放化疗毒副作用！声明：本文为@刘燕荣医生 原创，转载请注明作者及出处。

裴晓阳 深圳罗湖医院集团：

尽管这个患者为女性，45岁，有乳腺癌切除史。但从临床表现活动后胸闷、心脏B超（LVEF值38%）及冠脉造影检查结果综合分析，考虑缺血性心肌病，胸腔积液等与心功能不全有关，改善心功能应尽早积极的行冠脉血运重建，如此严重的左冠脉病变，不尽早行冠脉血运重建，难以改善心功能状态！

其它可考虑的因素如恶性肿瘤转移、结核等目前没有太多直接的证据，但严重的冠脉病变、左室室壁普遍运动减弱、左室收缩功能不全，存在十分肯定的客观证据！药物治疗方面，在血压水平耐受的情况下加服ACEI，并逐渐加大β受体阻滞剂用量（滴定），但真正的出路是行冠脉血运重建！有恶性肿瘤病史，可行PET-CT检查！

颜彦 中山医院：

浆膜腔(心包、胸膜腔）积液及冠脉重度狭窄，与放疗关系更密切，目前治疗应尽早冠脉血运重建(PCI ,CABG,或LM-LCX stent 十LAD微创搭桥），同时强化药物治疗心衰。

于军 三陆医院：

女性45岁，DM、冠心病发病较一般女性提前，可能与放化疗有关，心包胸腔积液与放疗有关及心肌损害与化疗及冠脉有关，冠脉不排除与放疗有关，可IVUS看看，估计与粥样不同。我意见是简单处理LCX，观察3月以上，去病情明显好转，就再考虑LAD，建议LIMI，如无好转就不处理前降，当然处理前核磁或PET看心肌更好。