药厂千奇百怪异常（一）

[异常情况]：烘箱里烘的药烧毁

[调查结果]：烘箱过夜箱药，无人看管

[分析改进]：叫人守夜，发现异常关机

[异常情况]：片剂不合格

[调查结果]；槽混更换马达后，搅拌桨转速和功率发生变化，工人仍按原混合时间混合，结果增溶剂未混合均匀就制粒压片，造成溶出不合格。

[分析改进]：根据搅拌桨实际转速，调整混合时间，问题得到解决。

[异常情况]：某冻干粉针剂成品水份超标

[调查结果]：冻干机在线清洗时，由于排水口处有个凹槽，操作工清洗完毕后只看到箱内水已排净，没有对这个凹槽处进行检查，导致此处存有少量水份。

[分析改进]：严格监控，培训考核。接着进下一箱药品,最终导致产品水份超标整批报废，造成严重损失。

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