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超越生存：直肠癌患者生活质量研究进展全面回顾

ioncology · 公众号 · · 2025-01-18 19:04

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编者按

近几十年来，直肠癌治疗领域取得了重大进展，如括约肌间切除术（ISR）、经肛门手术路径、多学科协作治疗及全程新辅助治疗等，这些进展提高了括约肌的保留概率。然而，接受保肛手术（SPR），特别是低位直肠前切除术（LAR）的患者，常面临大便急迫、频繁排便、肠道功能失调及尿失禁等术后症状，这些症状统称为LAR综合征（LARS）。为缓解LARS症状，研究者已探索了多种外科技术，其中对于接受新辅助治疗的部分患者，器官保留策略被提出以改善患者的生活质量（QoL）。尽管如此，由于更多患者选择了保肛根治性切除术，LARS仍是术后QoL的重要影响因素。此外，根治性手术期间可能发生的神经损伤也是影响术后QoL的关键因素之一。

随着直肠癌患者生存率的不断提升，无论是否涉及手术治疗，患者治疗后的QoL日益受到关注。2024年12月， Annals of Coloproctology 发布了一篇综述，旨在盘点直肠癌患者术后QoL的评估方法、关键危险因素以及为改善QoL所采用的各种策略与研究者们为此做的努力。本文对此进行了整理，以飨读者。

一、QoL评估工具

在医学实践中，患者QoL被视为评估治疗效果的关键指标之一，应与其他临床指标综合考量而非孤立评估。Epstein提出将医疗护理的结果分为传统临床结果（例如死亡率、再入院率和并发症）和新兴结果（例如功能状态、情绪健康、社交能力、认知功能和残疾程度）两大类，受到大家的广泛认可。

为了量化癌症患者的QoL，研究者首先开发了 癌症治疗功能评估量表（FACT） ，针对结直肠癌患者，又进一步设计了 FACT-C量表，该量表结合了FACT通用量表与结直肠癌特异性子量表（CCS），并作为慢性疾病治疗功能评估（FACIT）系统的一部分。此外，FACT-C还针对结直肠癌患者的特定问题进行了评估。

欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）生活质量研究小组同样开发了一种模块化评估方法，其修订后的QLQ-C30问卷包含30个项目，分为9个量表：6个功能量表和3个症状量表。随后， 该小组推出了CRC特异性模块（EORTC QLQ-CR29），涵盖性功能、泌尿与肠道功能、身体形象、疼痛及造口术相关问题等多个方面。

36项简明健康调查问卷（SF-36）是另一项有效评估工具，能够衡量身体活动、社交活动、因身心问题导致的角色受限、身体疼痛、心理健康、活力及一般健康感知等。此外，还有肠道功能评估工具，该工具基于大便失禁生活质量（FIQL）量表及EORTC QLQ-C30和QLQ-CR38问卷改编而成。

除常规QoL评估工具外，还有针对患者健康关键方面的特定评估工具 ，如Wexner评分（克利夫兰诊所大便失禁评分，CCFIS）、国际勃起功能指数（IIEF）和女性性功能指数（FSFI）。鉴于直肠癌术后可能出现的多种肠道变化，研究者还开发了LARS评分以评估除大便失禁外的其他症状。近年来， 患者报告结果指标（PROM）在评估治疗效果方面日益重要，因为它们提供了患者对QoL和功能状态的直接反馈。 PROM的价值在于能够捕捉到主观体验，这一转变强调了以患者为中心的护理理念。

二、决定患者QoL的核心要素

直肠癌患者在接受手术或治疗后，其QoL的评估是一个复杂的过程，涉及众多关键因素（详见图1）。

图1. 影响患者QoL的因素

1.年龄与性别

性别与年龄均为直肠癌患者术后QoL差异性的显著影响因素。 具体而言，女性患者常报告更多涉及肠道功能、性健康及身体形象的困扰，而男性患者则可能在性功能和排尿控制方面遇到挑战。年龄方面，年轻患者因可能更难适应生活方式的转变，通常在社交和情感福祉上受到更大冲击。相比之下，老年患者虽面临更多身体限制，但在情感适应上可能更为从容。

2.肿瘤位置

直肠癌的肿瘤位置被视为决定术后QoL的关键因素。 多项研究报告称， 直肠癌肿瘤位置较低与并发症风险增加密切相关，进而可能对QoL产生不利影响。 当肿瘤位于直肠较低位置时，吻合术可能需要切除部分内括约肌或进行腹会阴联合切除术（APR），这些操作均可能进一步损害QoL。

据报道，肿瘤位置较低的患者更易发生LARS。当因肿瘤位置而添加新辅助治疗时，这种风险可能进一步加剧。研究已确定低肿瘤水平和新辅助放化疗是延迟肠道功能障碍的重要风险因素，这在接受肿瘤切除术后2年的上段或中段直肠癌患者中尤为明显。此外，肿瘤距离肛缘的距离与LARS风险增加显著相关。

直肠癌的根治性保肛手术（如ISR）也可影响患者的QoL。一项研究评估了102例接受超低位直肠癌ISR手术患者的QoL和功能变化。结果显示，回肠造口还纳后12个月，失禁情况显著改善，而LARS评分则在24个月时才有所改善。Kinoshita等人的研究表明，接受ISR的患者的QoL评分显著低于接受LAR的患者。此外，Sun等人报道，接受适形SPR的患者住院时间更短、QoL满意度更高，与接受ISR的患者相比。

3.保肛手术与非保肛手术

永久性造口的创建可能会从心理、生理及社会层面对患者的QoL产生重大影响。结肠造口术患者更易感受到羞耻感，进而减少社交活动参与度。荟萃分析指出，相较于保肛手术，APR对直肠癌患者的QoL产生不利影响，特别是在社会功能和身体形象方面。尽管APR患者初期报告的身体形象和排尿问题较差，但恢复后其总体QoL与接受SPR的患者相当，这表明QoL的影响是多维度的。 尽管APR与性功能和排尿功能障碍以及身体形象受损风险较高相关，但综合评估也不会因此首先推荐SPR。 总之，选择直肠癌手术方式时，需综合考虑患者、肿瘤和社会因素。

4.放疗与化疗

荷兰TME试验显示，术前放疗结合TME虽显著降低局部复发率，但会导致肠道功能受损，影响患者QoL。放疗早期毒性包括腹泻、膀胱炎和会阴部皮炎，晚期毒性则以肠道功能障碍、粪便失禁、出血、穿孔和泌尿生殖功能障碍为主。与单独放疗相比，放化疗在局部控制方面更具优势，但导致的QoL下降更为显著，主要表现为肠道功能下降。

为改善治疗结果，建议采用短程放疗、减少照射区域、应用先进的照射技术以及根据患者情况个性化定制化疗方案。此外，有研究发现，尽管放疗的实际效果可能并不总是符合患者期望，但对积极结果的预期似乎能提高QoL。 因此，在提供放疗有效性真实信息的同时，给予乐观的解释以改善患者QoL至关重要。

5.吻合口瘘

吻合口瘘（AL）是直肠切除术后的一种严重的并发症，会导致患者功能衰退和QoL下降。多项回顾性研究揭示，吻合口瘘与长期粪便失禁评分上升、较差的LARS评分存在关联。Mongin等人的研究进一步表明，对于接受腹腔镜直肠低位前切除术的中低位直肠癌患者，吻合口瘘会显著损害其身体活动能力、自尊心、护垫使用评分以及粪便中的血液/黏液状况，尽管总体Wexner评分未显示出显著差异。

6.慢性瘘

一项基于机构数据库的长期研究（1995~2019年）分析了直肠癌行低位前切除术后慢性吻合口瘘的患病率及其影响因素，并特别关注了持续性骶前窦的治疗及其对QoL的影响。在71例患者中，54.9%的患者出现了慢性骶前窦，且新辅助治疗对吻合口瘘的形成有显著影响。尽管多种治疗和手术修正术可能对肠道连续性产生负面影响，但造口回纳显著提高了患者的长期生存率、肠道功能和疼痛缓解程度，从而改善了其整体QoL。该研究强调，个性化的手术治疗和造口回纳对于改善慢性吻合口瘘患者的QoL至关重要。

三、改善患者QoL的策略

1.SPR与观察等待策略

直肠癌的治疗策略已从过去仅关注TME是否可以将肿瘤完全切除以及患者的肿瘤学结局，转变为同时也关注治疗相关并发症和患者QoL。在此背景下， 直肠癌管理中涌现出一种新的策略——器官保留策略，如局部切除或观察等待（W&W）策略。

在早期直肠癌的管理中，虽然前瞻性研究表明，接受放化疗后局部切除的患者在术后1年出现粪便失禁更为普遍，且手术时间长是功能障碍的风险因素，但是经肛切除或经肛微创手术等局部切除术仍是TME的可行替代方案。当前，自Habr-Gama等人开创非手术治疗以来，越来越多的证据支持W&W策略，即在患者临床完全缓解（cCR）后省略直肠切除。包括纪念斯隆凯特琳癌症中心经验的回顾性分析在内的几项研究显示，与接受手术的患者相比，采用W&W策略的直肠癌患者功能结局更好，尽管盆腔放疗确实导致约三分之一W&W患者出现严重LARS。

当前，W&W策略的肿瘤学结局仍在评估中，以确定其在国际观察与等待数据库（IWWD）中的可靠性及患者选择的适当性。该数据库包含880例cCR患者，其中2年局部复发的累积发生率为25.2%，远处转移发生率为8%，5年总生存率为85%。此外，São Julião等人报告称，与在新辅助放化疗后接受传统TME手术的患者相比，W&W组中局部复发的患者，其无远处转移生存期有所缩短。因此，未来应努力制定更严格的标准来明确cCR，并缩短随访间隔时间。

2.降低放疗毒性

为减轻直肠癌放疗的毒性，研究者已开发出多种策略来制定个性化放疗方案，旨在改善患者的QoL，同时不损害肿瘤学结局。

第一，短期放疗 能够在更短的时间内给予更高剂量的辐射，从而缩短治疗周期并减少长期副作用，同时保持与传统长期放疗相当的疗效。 第二，减少照射体积。 通过先进的成像技术，放疗可以更精确地靶向肿瘤，保护周围健康组织（如膀胱和小肠），从而减少并发症并降低毒性。 第三，先进的照射技术 在最小化毒性方面也发挥着重要作用。 调强放疗（IMRT） 允许在肿瘤周围精确分布剂量，同时最小化对附近器官的照射。 容积调强弧形放疗（VMAT） 通过围绕患者连续弧形照射辐射，提供类似益处，且治疗时间更短，进一步改善患者舒适度并减少辐射暴露。 第四，降低辐射剂量或修改分次方案 也可降低毒性，特别是在存在高危不良反应的患者中。 第五，保护肠道技术 ，诸如俯卧位（患者俯卧）或使用腹部托板等方法有助于将小肠移出辐射场，从而降低肠道毒性的风险。 第六，基于遗传标志物 、患者特定解剖结构或先前治疗反应个性化定制放疗方案。

3.手术技术创新

为了提升患者的QoL，医疗领域已开发出一系列先进的手术技术。

（1）微创手术

在追求更佳的肿瘤学疗效与QoL的过程中，多种创新方法应运而生。其中， 机器人辅助直肠癌手术凭借卓越的视野与人体工程学控制系统，在保护患者泌尿生殖功能方面展现出显著优势 ，尤其考虑到患者的个体差异与疾病状态。

（2）IMA低位结扎

关于肠系膜下动脉（IMA）高位结扎是否对功能结局产生不利影响，学界仍存在分歧。Mari等人实施的HIGHLOW随机临床试验揭示，与高位结扎相比，IMA低位结扎在尿量、排尿后残余尿量、最大尿流率及尿流时间等关键排尿参数上均展现出更优表现。然而，另一项RCT却未发现两组在QoL上的差异。由此可见，IMA结扎位置并非决定QoL恶化的唯一因素。但值得注意的是，在进行IMA结扎时，务必谨慎操作，以防损伤副交感神经干。相较于低位结扎，高位结扎更易遭受创伤性或热损伤。尽管如此，关于IMA结扎位置对功能结局的具体影响，仍需更多确凿证据来达成共识。

（3）结肠储袋吻合术与结肠成形术

为优化肠道功能，医疗界曾尝试通过增大储袋容积来实现这一目标。

超越生存：直肠癌患者生活质量研究进展全面回顾

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