长期以来，心血管医生会对自然人群个体进行心血管危险因素的评估，从而进行心血管风险分层。传统心血管危险因素包括肥胖、三高（高血压、高血脂、高血糖）、吸烟、运动和饮食情况等。随后，随着研究的深入和人们生活方式的改变，一些现代新型的心血管危险因素被发现，比如大气污染、极端天气、睡眠和心理状况等。但似乎这样的评估体系还是不能反应出个体心血管风险的全貌。近年来，一些可以无创评估的早期器官损害（比如颈动脉斑块、下肢动脉粥样硬化等）开始在心血管风险分层中崭露头角。笔者在北上海社区队列研究（北上海1.0）和北上海泛血管真实世界研究（北上海2.0）的基础上，发现心血管早期器官损害在人群中普遍、严重、而且可逆，进而提出了“心血管1.5级预防”理念。“心血管1.5级预防”就是指在全面心血管早期器官损害评估的基础上，给予有针对性的生活方式和药物的干预，从而防止器官损害的进展，阻滞人们发生心血管疾病。笔者开玩笑说是“西医养生治未病”。近期，JACC杂志也发表了一项长期随访的队列研究，评估了颈动脉斑块负荷与钙化程度独立于传统心血管危险因素对死亡的预测价值，也算是为“心血管1.5级预防”补充了一些证据。
在美国进行的BioImage（一项针对高危人群动脉粥样硬化疾病负担的临床研究）中，有5,716名无症状的成年参与者（平均年龄68.9岁，56.7%为女性）在2008年至2009年间入组。这些参与者接受了血管超声检查以量化颈动脉斑块负担（cPB，即右侧和左侧颈动脉斑块面积之和），并通过计算机断层扫描（CT）检查冠状动脉钙化（CAC）。在基线检查后平均8.9年，对732名参与者进行了随访颈动脉血管超声检查。所有参与者都进行了全因死亡的跟踪，这是主要终点。趋势风险比（HR）是每个变量每增加一个三分位数的增加。
研究结果显示： 在平均12.4年的随访期间，有901名（16%）参与者死亡。在调整心血管风险因素和背景用药后，基线cPB和CAC评分均与全因死亡率显著相关（完全调整后的趋势HR：1.23；95% CI：1.16-1.32；和HR：1.15；95% CI：1.08-1.23），分别为（两者P值均<0.001），因此提供了额外的预后价值。cPB的表现优于CAC评分。在进行了第二次血管超声评估的参与者中，中位数cPB从29.2 mm³增加到91.3 mm³。在调整心血管风险因素和基线cPB后，cPB的进展与全因死亡率显著相关（HR：1.03；95% CI：1.01-1.04，每绝对变化10 mm³；P=0.01）。
本研究基于BioImage人群数据库的12年随访研究，发现不论是通过颈动脉超声评估的颈动脉斑块负荷还是通过CT评估的颈动脉钙化指数均可独立预测全因死亡。这正如我们在北上海社区队列研究中发现的那样，颈动脉损伤（斑块或者钙化）占据了中老年人群的绝大多数，只有12%的个体颈动脉是完全没有动脉粥样斑块的。而且，对于这样的中老年人群而言，颈动脉斑块所带来的心血管风险要远高于其最初的吸烟史。因为经过20-30年以上的吸烟，很多吸烟的危险已经转移到了颈动脉斑块的形成和增长。我们与其对着老年人去纠结，他是否吸烟？吸烟多久了？是否应该在吸烟30年后戒烟？戒烟的获益又有多少？还不如更直接地去评估颈动脉斑块，并且通过药物和生活方式干预来稳定斑块，甚至逆转斑块。当心血管一级预防（早睡早起，坚持运动，保持体重，三高正常）我们很难做到，我们至少在当下可以在1.5级预防体系下，保证我们的心血管损害停留在器官层面，而不至于一下子发展为严重的心血管疾病。这些可能是我们可以做的，我已经在路上了，希望有更多的人加入！
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.06.045
张毅 MD, PhD, FACC, FESC，主任医师，副教授，博士生导师。担任上海市第十人民医院泛血管病中心/高血压中心主任，科研处副处长。
兼任中华医学会内科学分会青年副主任委员，中国心血管医生创新俱乐部CCI执行委员，中国CTO老伙计俱乐部成员，上海医学会高血压学组副组长，上海市优秀技术带头人,《每日毅讯》专栏作者，上海拳击协会理事。先后主持国家自然科学基金4项。在Lancet 2020（评论性文章）、Nature Aging 2024、Adv Sci 2020、Cardiovas Diabetol 2019、Eur J Intern Med 2024、Hypertension 2011/2021等杂志发表论文，H-index 23，ESI高被引论文1篇，主要工作被2023年欧洲高血压指南引用。2023年获中国医师协会《医师报》“推动行业力量·十大医学新锐”。2024年获上海市医学科技奖青年奖。申请21项国家发明专利，5项授权，1项已转化。
