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窦速、室上速、反复室颤，药物处理或电除颤？别再做这种外行医生！

心血管时间 · 公众号 · · 2024-04-16 20:00

正文

窦性或室上性心动过速都有指南推荐相应的药物处理，以使过快的心率下降；心肺复苏指南对于心室颤动的药物或非药物救治也都有推荐，但临床实际的复杂性有时远超指南的范畴。针对下文所述病例中持续性窦性心动过速，反复、短暂、频繁室颤的患者，就不能机械套用上述指南。

病例分享

患者男，53 岁。因咳嗽、咳痰 4 天，憋喘 1 天，短暂意识丧失伴大汗淋漓半天入院。

发现肺结节病 1 月余，口服激素治疗。

查体

T 36℃，P 118 次/分，R 38 次/分，BP 109/88 mmg。神志清，精神差，全身湿冷，四肢末梢紫绀。无颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音遥远。脉搏细弱，奇脉。腹软，肝脾未及，无压痛、反跳痛。双下肢轻度水肿。

CT 检查

一月前胸部 CT 没有心包积液。入院查胸部 CT 提示肺炎，双侧胸腔积液，心包积液（图 1）。腹部 CT 未见明显异常。

图 1：入院时 CT

图源：作者提供

心电图

窦性心动过速，AVR、V1 ST 段压低，T 波倒置；其余导联 ST 段基本均呈弓背向下的显著抬高（图 2）。

图 2 入院时心电图

图源：作者提供

实验室检查

血气分析： PH 7.46，PO ₂ 110 mmHg，PCO ₂ 23.1 mmHg，Na 124 mmol/L，LaC 5.3 mmol/L。

心梗五项： MYO 11.04 ng/mL，CK-MB 1.47 ng/mL，cTnI < 0.05 ng/mL，NT-proBNP 519.1 pg/mL，D-Dimer 2.12 μg/mL。

其他： 白细胞 35.59 × 109/L，N 0.90，血清淀粉样蛋白 A ＞ 200 ng/L（0~10）。

入院后吸氧、半卧位，适当补液、迅速出现血压＜ 90/60 mmHg，心率逐渐上升至 120 次/分以上、160 次/分以上，短阵室颤（220 次/分左右）频繁发作，发作时短暂意识不清，翻白眼，未给药物处理。

考虑急性心包压塞，紧急彩超室穿刺置管，但心脏 B 超却发现心包内右室前壁仅见深约 1.1 cm 液体回声，剑夹下心尖部仅见深约 0.9 cm 液体回声，双侧心腔内几乎呈闭合状态，未见血流充盈（图 3）。

图 3 心脏 B 超检查结果

图源：作者提供

无法置管，考虑血容量不足，建议扩容。再次紧急 B 超会诊，下腔静脉直径 2.5 cm，变异消失。结合 CT、尿量，否定血容量不足，坚定急性心包压塞诊断。

转院后紧急心包穿刺置管，抽出脓性液体（图 4）后症状缓解，接引流管持续引流，病人症状逐步消失，血液动力学稳定。细菌培养为溶血性链球菌。

图 4 心包穿刺

图源：作者提供

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一

窦性心动过速、室上性心动过速、反复室颤，应该积极相应治疗吗？

心包压塞的「五指法」诊断包括低血压、颈静脉怒张和心音遥远的休克患者（Beck 三联征）以及吸气时动脉压下降（> 10 mmHg）、心率增快 ^[1] 。对于急性心包炎患者，即使仅 100 mL 心包积液即可引起急性心脏压塞，出现明显的心动过速等 ^[2] 。此外也有人认为，即使仅达到 50 mL 也能迅速达到心包拉伸极限 ^[3] 。

2007 年的 SRMA 研究发现，65～88% 的心包压塞患者的心率大于每分钟 100 次。心率 > 100 次的敏感性为 88%，特异性为 67%。值得注意的是，心动过速可能因传导障碍或传导系统疾病而减弱 ^[3] 。

病人的心动过速逐渐加速，以至于出现频发短暂室颤。这种致命性心动过速、交感神经风暴应该应用药物或电除颤加以处理吗？

答案是否定的。

这种心动过速是由于心包积液压迫心脏限制了舒张充盈和每搏量，为了维持心输出量，出现代偿性心动过速。一旦对此干预，很可能要了小命。

所有心包压塞的资料都没有对直接降低心率的药物推荐，2015 ESC 指南治疗方法推荐也是如此（图 5） ^[4] 。

图 5 2015 ESC 指南诊断及治疗方法推荐

图源：参考文献 [4]

与此相反，由于心包压塞时每搏输出量减少，心输出量变得依赖于代偿性心动过速。如果心率不能适当增加，可考虑使用正性肌力诱发心动过速。可以应用异丙肾上腺素，因为它具有正性肌力作用（通过 β ₁ 受体）、外周血管舒张以降低全身血管阻力（通过 β ₂ 受体）和正变时效应。更广泛使用和更好的选择可能是低剂量肾上腺素（0.01～0.5 mcg/kg/min），它更具体地用作正性肌力药（通过 β ₁ 受体），具有一些血管收缩作用（通过 α ₁ 受体），可最大限度地减少潜在的低血压 ^[3] 。

因此，这时不应考虑心动过速、室颤、交感风暴的直接处理，而应该按照心包压塞的指南，马上、迅速、立即进行心包引流，这才是治疗血液动力学异常的首选方法。事实上，紧急心包引流适用于多数心包压塞或血流动力学异常引起的休克患者，即使排出少量的液体对挽救生命也至关重要 ^{[1, 5]} 。

二

B 超与 CT 结果不一致：应该相信谁？

在上述病例中，CT 显示大量心包积液，而 B 超却显示小量积液，应该以哪个检查结果为准呢？

——B 超？

多个学会的指南将超声心动图作为评估疑似心包疾病的一级诊断工具。超声心动图可以提示急诊医生应该知道的压塞生理学。由于这些发现反映了血流动力学的损害，即使是在血流动力学稳定的患者中，它也可以帮助识别那些有病情进展风险的患者 ^[3] 。

在急性心包炎患者中，超声心动图是第一位的，也常常是唯一必要的影像学检查。它对于识别心包压塞或缩窄性心包炎必不可少，并可用于监测心包积液随时间的演变和药物治疗的反应 ^[6] 。心包腔内出现无回声区, 伴有右心腔塌陷（特别是右室游离壁塌陷）、右房压力升高和/或心脏摆动（钟摆征）时，即提示发生了心脏压塞 ^[7] 。

——CT？

不幸的是，万事皆有例外。本例病人就由于是化脓性感染，积液粘稠导致 B 超对积液量的探测出现了极大误差。CT 扫描具有采集时间短、空间分辨率高的优点，对识别心包钙化特别敏感，其心包液体的特征优于超声心动图 ^[6] 。尽管 CT 能很好地显示心包积液的有无，但它不能准确地评估心脏压塞的特征，无法进行实时血流动力学评估 ^{[6, 8]} 。

虽然本病例有心包增厚的危险，但通过 CT 值测量，明确了积液的诊断，且病人处于高危状态，因此没有进一步造影检查。

因此，哪一种辅助检查更能解释病人的临床表现，则哪种检查准确性更高。

三

如何考虑液体输入？

这类病人血压下降、心率增快，往往会怀疑存在容量不足，有些预案因此包括了建立双通道、快速补液的条款 ^[9] 。

其实当心包内压力升高时，右室无法承接来自下腔静脉的传入前负荷是出现血液动力学不稳的核心机制，多有体静脉系统淤血，而并没有血容量不足。

下腔静脉扩张或塌陷消失即是判断心包压塞的指标，也是判断血容量状态的有效指标。ASE 指南将下腔静脉扩张定义为直径 > 2.1 cm 且呼吸相变异 < 50%，但在评估有症状的患者时，扩张和不塌陷与细和可塌陷的定性评估就足够了 ^[3] 。心动过速、奇脉和颈静脉扩张等经典体征明显者，才有可能存在严重低血容量，谓之为低压压塞（Low-pressure tamponade），大约占心包压塞者的 20% ^[10] 。

对于非创伤性心包压塞的患者，紧急心包穿刺术前 SBP < 100 mmHg 的低血容量者才考虑在 10 分钟内给予 250～500 mL 静脉输液。然而，输液后动脉压的增加可能被左心室舒张末期压力的增加所抵消，从而导致肺水肿。此外，由于心包压塞导致心室相互依存性增加，右侧心室容积扩张可能导致左侧心室受压，心输出量相应下降。因此，除非患者明显仍处于低血容量状态，否则建议扩容不超过 500 mL ^[3] 。

需要注意的是，2015 ESC 指南明确指出，心包压塞者不能应用利尿剂和血管扩张药 ^[4] 。

总而言之，药物治疗在心脏压塞中的作用有限 ^[10] 。

四

心包压塞的表现有时也不典型

心包压塞的典型表现是 Beck 三联征：

急性三联征 被描述为：

动脉压下降
静脉压上升
心音低钝

慢性三联征 被描述为：

腹水
高静脉压
心音低钝

2007 年 SRMA 的研究发现：低血压、颈静脉扩张和心音低钝分别仅发生在 14～35%、53～88% 和 24～34% 的患者，Beck 三联征中一种症状对心包压塞的敏感性仅为 50%，没有压塞患者同时存在这三种症状 ^[3] 。

奇脉是 ESC 定义的一个关键诊断要点（A key diagnostic finding） ^[4] 。但仅就本病例中的患者而言，B 超检查时发现心腔几乎没有血流，脉搏已经不能触及，更罔论奇脉了。

低压型心包压塞的存在，已经把心包压塞的不典型表现得淋漓尽致。

五

心电图的价值

心电图不能诊断心包压塞 ^[3] ，但因其对急性心包炎和心包积液的价值，可对心包压塞的诊断提供支持佐证。

临床怀疑心包压塞时，心电图可表现为心包炎的征象 ^[4] 。急性心包炎时心电图表现为除 AVR、V1 导联外所有常规导联可能出现 ST 段弓背向下型抬高，持续数小时或数天 ^[11] 。PR 段压低伴 ST 段抬高对心包炎有较高的特异性，但高达 40 % 的患者表现为不典型和不可诊断的改变。

大约 60 % 的患者出现顺序性变化（图 6） ^[6] ：

第一阶段： 可见 PR 段压低和广泛 ST 段抬高；
第二阶段： 第一阶段变化的正常化；
第三阶段： T 波反转占主导地位；
第四阶段： 所有这些变化的正常化。

QRS 低电压和电交替通常被认为是心包积液和心脏摇摆所致的一种表现 ^[4] 。

图 6 急性心包炎心电图的顺序性变化

图源：参考文献 [6]

六

救治关键：心包引流

「最后一滴」

「最后一滴」现象（「 last-drop 」 phenomenon）是解释心包积液是否产生压塞以及急诊心包引流的理论依据。心包的硬度决定了导致心包压塞的液体增量，并使心包压塞呈现「最后一滴」现象：最后一滴产生临界的心脏压迫，而引流过程中的「第一滴」产生最大的相对减压 ^[4] 。

有鉴于此，必须强调对多数心包压塞尤其是血流动力学异常休克患者进行紧急心包引流术 ^[5] 。在血液动力学不稳定的患者，进行心包穿刺没有绝对禁忌症。即使是少量心包液的提取也能显著改善患者的血流动力学状况 ^[12] 。主动脉夹层状况不稳无法适应转诊者，也应尝试穿刺，引流少量心包积血稳定患者病情后再加以转诊 ^[5] 。

窦速、室上速、反复室颤，药物处理或电除颤？别再做这种外行医生！

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