何川教授：PNH诊断与治疗中国指南（2024版）更新亮点解读——诊断与分型篇

医脉通 · 公众号 · · 2024-10-30 18:45

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阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种罕见的血液系统疾病，可引发溶血、骨髓衰竭和血栓并发症等，严重者可危及生命。长期以来，PNH面临着诊断困难的临床挑战，延迟诊断现状亟待改善。最新发布的《阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊断与治疗中国指南（2024年版）》提出了更为详细的诊断标准和流程 ¹ ，进一步改善了患者预后。值此契机，医脉通诚邀 四川大学华西医院何川教授 结合指南更新要点分享对PNH诊断与分型的独到见解。

需求迫切，PNH亟需提高精准诊断

由于PNH临床表现的多样性、临床医师对PNH筛查指征的认知不足，以及检测技术的局限性，常导致PNH误诊和漏诊 ² 。研究显示，PNH误诊率较高，首次诊断即确诊的患者仅7％，起病一年内确诊者仅35.5％ ³ 。《中国PNH患者生存状况白皮书》调研数据显示，189例患者出现PNH相关症状后的平均确诊时间为1.9年，最长经历时间为18.9年 ⁴ 。因此， 迫切需要寻求更为精准、高效的诊断方法，同时提高临床医生对PNH筛查指征的判断与识别。

全面升级，2024版指南指导PNH精准诊断

2024版指南在多个方面进行了全面的更新和升级，其中 诊断部分的更新要点 包括 ^1,5 ：

命名规范化： 2024版指南根据国际临床流式协会（ICCS）/欧洲临床细胞分析协会（ESCCA）指南规范了PNH克隆的命名，将PNH细胞＞1％称为PNH克隆。

筛查指征更新： 除2013版共识中提及的指征外，2024版指南新增了若干需要筛查的指征，包括呼吸困难，腹痛、头痛、腰痛、吞咽困难、勃起功能障碍、体重减轻等无法通过其他疾病解释的临床表现。此更新有助于降低PNH的误诊率和漏诊率。
临床表现更新： 2024版指南详细描述了PNH的临床表现，包括血红蛋白尿、疲乏、黄疸与肝脾肿大、血栓形成、肾功能不全、肺动脉高压、全血细胞减少以及平滑肌功能障碍相关的表现（如吞咽困难、呼吸困难、腹痛、胃胀、背痛、头痛、食管痉挛、勃起功能障碍等），帮助医生更准确地识别PNH。
实验室检查项目更新： 2024版指南在常规检测项目中新增了血清铁代谢指标水平和免疫球蛋白水平，并将流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体（FLAER）检测项目由可选检测项目纳入为常规检测项目。此外，特异性补体溶血试验（如Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体敏感试验）不再作为PNH常规检测项目。2024版指南明确指出，流式细胞术检测糖基磷脂酰肌醇（GPI）锚连蛋白缺失比例是诊断PNH最直接、最敏感的方法， 高灵敏度流式细胞术已成为诊断PNH的“金标准”。
诊断标准更新： 2024版指南新增了国际PNH诊断标准，并对国内PNH的诊断标准进行了更新。对于临床表现符合PNH，实验室检查具备①项和（或）②项者皆可诊断，有条件者可完善流式细胞术检测以做精准诊断。实验室检查包括①Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等试验中有两项阳性；② 流式细胞术检测发现外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞＞10％（5％～10％为可疑），FLAER阴性中性粒细胞和（或）单核细胞＞10％（5％～10％为可疑）。
新增鉴别诊断： 由于PNH属于溶血性疾病，在排除先天遗传性疾病后，PNH主要与后天获得性溶血性疾病相鉴别。因此，2024版指南新增了PNH与其他获得性溶血性疾病的鉴别诊断谱（表1），以期提高诊断的准确性。

分型而治，2024版指南指导PNH治疗方案合理选择

国际指南更新版将PNH患者分为三种类型（表2）：1） 经典型PNH： 存在PNH克隆，同时有溶血和（或）血栓的临床表现并除外其他骨髓衰竭性疾病；2） PNH合并其他骨髓衰竭性疾病： 主要是PNH合并AA/MDS/MF等骨髓衰竭性疾病；3） 亚临床型PNH： 有少量或微量PNH克隆，但没有溶血或血栓形成的临床或实验室证据。我国PNH患者主要为经典型PNH，占65.3％，合并骨髓衰竭性疾病占28.3％，亚临床型占6.4％。

PNH的临床分型对于指导治疗方案选择具有重要意义。2024版指南 推荐B因子抑制剂伊普可泮等补体抑制剂作为经典型PNH的一线治疗方案，这也是国际上首次将B因子抑制剂（伊普可泮）纳入一线推荐用药。 循证医学证据表明，B因子抑制剂伊普可泮可全面强效控制血管内外溶血，使血红蛋白恢复至正常水平，摆脱输血依赖，改善疲劳症状 6 ，从而帮助患者重回正常生活。

总结

随着流式细胞术等检测手段的普及，PNH的临床诊断趋于精准化。2024版指南详细阐述了PNH的临床表现、完善了相关筛查指征，并对PNH的实验室检测项目和诊断标准进行了更新。 高灵敏度流式细胞术已成为诊断PNH的“金标准”。 基于精准的检测，PNH分型指导的治疗方案选择成为PNH治疗的重要趋势， 伊普可泮等补体抑制剂被推荐用于经典型PNH的一线治疗。 高质量循证医学证据表明，伊普可泮可全面强效控制血管内外溶血，使血红蛋白恢复至正常水平，摆脱输血依赖，改善疲劳症状，帮助患者重回正常生活。基于此， 新版指南在国际上首次推荐伊普可泮作为PNH一线治疗方案，展示出中国学者在PNH治疗领域的自信与引领。

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