每个人只错了一点点 | 视频

我们侥幸以为

只有我这边有错，应该没关系

同事只错一点点，应该也没关系

可是——

当每个人错一点点，就有可能叠加成无法挽救的致命错误

也许下面这个故事能给我们带来一些启示：

（点击即可观看视频）

当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时，“环大西洋”号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：

一水理查德： 3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。 （违反规定，成为事故导火索）

二副瑟曼： 我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。 （发现了隐患，但没有制止，没有履行监督职责）

三副帕蒂： 3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。 （违反规定，未能保证应急设施有效，关上了最后的逃生之门）

二水戴维斯： 离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。 （违反规定，没有立即更换闭门器。水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水的，一旦发生事故，这道安全屏障能给救火和逃生赢得时间。）

二管轮安特耳： 我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。 （违反规定，没有及时排除灭火设施的故障）

船长麦凯姆： 起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。 （最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识极差，忽视安检程序，不履行安全职责。其他各环节船员的失误，都与船长平时对安全疏与管理有直接关系。工作繁忙是忽视安全的理由吗？）

机匠丹尼尔： 3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。 （违反安全规定，拆掉了探头后未及时换装新的探头，以至于房间着火时，无探头报警，延误了扑火时间。）

机匠瓦尔特： 我就是瓦尔特。

大管轮惠特曼： 我说正忙着，等一会儿拿给你们。 （又一个忙的没有时间顾安全的。安全隐患不能及时排除，更没有跟踪此事，管理上的空白置全船于死地。）

服务生斯科尼： 3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会儿，随手开了他的台灯。 （违反“人走灯灭”安全规定。完全没有电器火灾的防范意识，他随手打开了全船通向地狱的大门。）

大副克姆普： 3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间自己进去看看”。 （此时距火灾还有半个小时，克姆普身为全船主要管理干部之一，未履行船长授予的安检责任。如果此时按要求履行安全检查，排除房间隐患，那么便没有半个小时后的火灾了。）