在医疗纠纷诉讼中，由于不具备医学专业知识等原因，法院存在过分依赖医疗鉴定意见，甚至“以鉴代审”的现象。
有的鉴定还会确定责任程度的百分比，法院通常也会采信。
浙江省江山市人民法院在近日一审判决的一起医疗纠纷案中，罕见地没有采信两份鉴定意见，以违反病历书写规范、举证不能为由，认定医院承担全部过错责任。
矫正不成反成疾
“现在看（女儿的牙齿）其实挺可爱的，有的日本女孩子还特意做成这样。”甄某对自己的做法后悔不已。
2007年8月，甄某带着11岁的女儿甄小某到江山市须江中心卫生院咨询。她觉得女儿两颗虎牙有点翘，不够整齐。
接诊的是该院口腔科医生王某。门诊病历记载，甄小某的主诉是“上下牙不齐”，王某为甄小某制定了A、B两套方案进行牙齿矫治，甄某选择了A方案，即先将甄小某的左上5和右上5两颗牙齿拔掉，再进行矫正。
其后甄小某出现了“上牙弓变小，与下牙弓不匹配”。甄某解释，“就是民间说的‘地包天’。”为了纠正上述问题，王某又实施了下颌后移的“下颌重力后牵引”方案。“就是用一个橡皮分别挂在下牙3和下牙7上，”甄小某回忆说，“要反复很多次，手都吊酸了。”她说能听到自己的关节“卡巴卡巴”响，有时连身边的同学也能听见。
南京明基医院、上海第九人民医院均诊断，甄小某患上“颞下颌关节紊乱病”。其症状是：下颌关节有弹响，疼痛，张口受限。
经衢州天恒司法鉴定所鉴定，甄小某被评定为八级伤残。
现在甄小某仍在治疗过程中，她说自己稍微硬一点的东西都不能吃。由于上下牙无法咬合，医生为她装了一个牙套。因为下巴后缩，甄小某原来的正常面型（Ⅰ类面型）变成凸面型（Ⅱ类面型）。她的嘴张不大，没办法像正常人那样笑。
两次鉴定：医院承担次要责任
2013年1月，甄某第一次将须江中心卫生院和医生王某诉至江山市人民法院。
按医疗纠纷审理惯例，法院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。
浙江省医学会的专家组分析认为：须江中心卫生院在对甄小某的牙齿矫正过程中，存在风险认识不足、下颌骨重力后牵引方式欠妥当、未请上级医生会诊等过错，且过错与甄小某的损害后果有一定因果关系。但同时认为，甄小某所患的颞下颌关节紊乱病是多因素疾病，可能与应激状态、情感异常等因素相关。
最终认定，须江中心卫生院应承担次要责任。
甄某对此鉴定意见不服。2014年8月，法院再次委托鉴定。
华东政法大学司法鉴定中心出具的鉴定意见称，甄小某所患的颞下颌关节紊乱病“主要还是因为原有较严重的先天性牙咬合不正常”，“……医生根据医疗常规及自己的经验对此作出判断进行治疗，同样的方案，同样的治疗，有的病人治愈，有的病人却出现了损伤，病人及家属主要是看结果，结果好什么问题都没有，结果不好就会有问题……”
最终评定，医院的过错责任为20%-30%。
病历书写不规范能否成为鉴定材料
本案中，无论是门诊病历，还是须江中心卫生院提供给鉴定机构的一份书面答辩材料中，均没有提到甄小某存在“先天性牙咬合不正常”。
须江中心卫生院仅能向法庭提供甄小某的一页初诊病历。而长达三年的矫正诊疗过程均没有病历。王某的解释是：因为牙齿的诊疗过程较长，没有必要每次都写。
浙江省医学会的三名鉴定专家认为，这
违反了《病历书写基本规范》，存在过错，但同时认为，该过错与患者损害后果无直接因果关系。
甄某对此无法认同。她认为，没病历本来是医院的最大硬伤，但按上述逻辑，没有病历反而对医院有利了。
代表浙江省医学会出庭的该会一位工作人员称：鉴定意见的得出需要鉴定材料进行确定，缺乏相应的鉴定材料无法形成一个证据链，对于此我们无法做出（鉴定意见）。而事实上，浙江省医学会给出了卫生院承担次要责任的鉴定意见。
华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见，同样是在缺少矫正过程病历情况下作出的。
《司法鉴定程序通则》规定，鉴定材料不充分、不完整的，司法鉴定机构不得受理。
据此，甄某认为该中心出具的鉴定意见无效，并先后向上海市司法局和司法部投诉和申请行政复议。
上海市司法局经调查认定，司法鉴定人存在违反司法鉴定管理规定的行为，但不能认定鉴定机构及鉴定人具有应当给予行政处罚的法定情形。司法局向华东政法大学司法鉴定中心发出整改通知书，提出批评，要求今后杜绝此类问题再次发生。至于司法鉴定意见书是否有效、能否作为定案的依据，
司法局认为，应由承办法官确定，该局作为司法行政机关，无权对鉴定意见的是与非作判断。
司法部的行政复议决定书中则称：
鉴定材料是否完整、充分，应由鉴定人认定，而不是凭被鉴定人的主观认识或行政机关来判定。
而鉴定人认为法院提交的鉴定材料是可以鉴定的。
法院：鉴定结论不具有科学性、客观性
其后，甄某申请重新鉴定不被准许，第一次诉讼时所作出的两份鉴定意见，成为庭审焦点。
2017年9月27日，江山市人民法院对该案作出一审判决。
法院认为，根据最高人民法院相关规定，
因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
本案中，原、被告之间的过错责任，虽原有浙江医学会及华东政法大学司法鉴定中心的鉴定结论，但两家鉴定机构均是在没有病历记录佐证及原告无临床再现的情况下认定被告的过错程度
，违反了《司法鉴定程序通则》的规定，鉴定缺乏事实依据，其结论不具有科学性、客观性，故不予采信。
被告不能证明诊疗措施、诊疗方式是否得当、是否对原告采取了恰当的防止措施，应视为举证不能。由于被告对原告的诊疗行为违反医疗常规，未对诊疗过程进行病历记载，应认定其存在过错。且由于原告的颞下颌关节紊乱病，是在被告处进行牙齿矫正过程中出现，而
被告又不能证明该结果与诊疗行为无因果关系，故应认定其过错与原告的损害结果存在因果关系，应承担全部过错责任。
最终，须江中心卫生院被判决应赔偿甄小某医疗费、陪护费、残疾补偿金等共计四十万余元。
（本文转自《南方周末》，文章有改动）
