我国职工医保筹资和待遇水平的现状及问题

┃ 来源：中国医疗保险

不同的医疗保险制度模式，其筹资机制和待遇水平的确定及调整机制均不同。我国职工医保选择社会医疗保险模式，其筹资机制包含五个方面的内容：

一是筹资标准 ，职工医保基金按比例筹集，这其中包含费率和费基两方面。 单位和个人的缴费以职工平均工资（2008年后改为在岗职工平均工资）为基准计算，单位缴费按单位在岗职工工资总额，个人一般按本人的工资收入。费率方面，根据人社部统计资料，2015年职工医保平均费率为9.07%，其中统账结合模式的单位缴费率为7.78%，个人缴费率2.18%，均高于1998年国发44号文件规定的费率水平，并且呈现逐年上升的趋势（见图1）。

如2015年的平均费率比2014年提高了0.13个百分点，统账结合单位缴费率比2014年（7.53%）提高了0.25个百分点，个人缴费率比2014年（2.14%）提高了0.04个百分点。

二是在筹资结构上 ， 筹资责任在统筹地区政府，严格说是人社部门的医疗保险经办机构。 职工医保采取统筹基金和个人账户相结合。单位缴费中的大部分划入统筹基金，其中的一部分划入个人账户；个人缴费全部划入个人账户。2015年单位缴费划入个人账户的比例平均为1.46%，单位缴费划入退休人员个人账户的比例平均为1.58%。

三是筹资渠道和责任分担机制 ，职工医保基金主要来自于单位和个人缴费。 统筹地区财政部门承担公务员、参公管理的事业单位职工、公益一类事业单位职工的单位缴费，以及原国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费）。

四是调整规则 ，1998年国发44号文件规定，随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。 事实上，各地医保费率的调整主要根据当地的经济发展水平和单位、个人的承受能力，主要依据统筹地区医保基金的收支结余情况（结余基金可支付月数）进行调整。

五是基金的管理模式 ，职工医保实行统筹基金加个人账户模式，属于部分积累制。在统筹地区内基金实行以收定支、收支基本平衡原则。

各地在医保筹资上进行了一系列探索和实践，总结起来大致有以下几个方面:

一是普遍设立了缴费年限。规定只有达到一定缴费年限（含视同缴费年限）的人员，达到退休年龄后才可以不缴费而享受医保待遇。缴费年限一般在20到25年之间不等。

二是有些地区要求退休人员要缴费或退休时一次性补缴一定费用。

三是有的地区调整缴费基数，主要是扩大缴费基数，或者变相调高缴费比例下限（60%），以此提高费率水平。也有部分地区个人账户采取定额划拨办法，如北京市自2005年起改为定额划拨，上海市在2008年度也实行了定额划拨办法。2015年单建统筹费率为 3.81%。

筹资机制基本符合我国的国情和医疗保险制度目标，在医疗保险改革发展中发挥了基础性保障作用，为防范和化解职工疾病风险发挥了重要作用。主要体现在以下几个方面。

一是基本医疗保险基金收入持续增长，抗风险能力不断增强。 2015年基本医保基金收支规模达2.05万亿，其中基金收入11193亿元，基金支出9312亿元，与2014年比较，基金收入增长15.6%，基金支出增长14.5%，收入增幅高于支出增幅1.1个百分点（见图2）。医疗保险基金支出占政府卫生总支出的比例也逐年提高，2015年超过14%。

在基本医保基金收入中，基金征缴收入持续增加，为医保制度运行奠定了坚实基础。2015年职工医疗保险基金征缴收入8727亿元，征缴收入占基金总收入的96.1%，比2014年（95.7%）提高了0.4个百分点。

从表1可以看出，2010至2015年间，基金征缴收入占整个基金收入的比例分别为94.4%、94.2%、95.7%、96.0%、95.7%和96.1%，整体呈现逐年上升趋势。这是我国职工医保健康稳定运行的基础和保证。

2015年底，基本医保统筹基金累计结存6568亿元，个人账户累计结存4429亿元，累计结存率达到18.1%（见图3）。2015年统筹基金累计可支付月数为16.9个月，比2014年增加0.9个月。基本医疗保险基金抗风险能力不断增强。

二是待遇水平稳步提高，基本医疗保险受益面不断扩大。 2015年职工医保政策范围内住院费用医保基金支付比例达到81.9%，城镇居民医保二级及以下医疗机构政策范围内住院费用基金支付比例达到68.6%。同时，全国各地门诊大病（慢性病）病种逐年增加，基本医疗保险药品报销目录范围逐步扩大，居民医保门诊统筹覆盖90%以上的地区。2015年享受医疗保险待遇人次达到22亿人次，比2010年底（10.4亿）增长1.1倍（见图4）；出院8500多万人次，比2010年底增长1.4倍。

三是提供基本医疗保险医疗服务的定点机构逐年增加，群众就医更加便利，医保基金的利用率也随之提高。 2015年定点医院比2014年增加9.5%，定点零售药店数量比2014年增长11.2%。定点医疗机构和零售药店数量分别比2010年底增长43.9%和87%。民营医疗机构一视同仁纳入到医疗保险定点范围，2015年底数量达到31501家。按照国务院提出的“强基层”的医改思路，基层定点医疗机构和药店数量大幅增加，方便了医保患者就医购药。2015年基层定点医疗机构达到11万家，比2014年增加10.3%，占总数的82.4%。社区卫生服务中心等医疗机构超过3万家，比2014年增长27%。

目前的医保筹资机制和待遇确定及调整办法，是基于上世纪90年代末城镇职工基本医疗保险制度改革之初的思路设计的，随着我国社会经济的快速发展和变化，其筹资机制和待遇的确定与调整方面所暴露出的矛盾和问题越来越突出，最为突出的是，待遇水平的福利刚性推动了筹资水平的快速增长。过快上涨的医疗费用侵蚀了群众对医保改革的获得感，拉动了筹资水平的不断提高，也加重了单位和个人的缴费负担。

一是长期以来，尽管单位和个人的缴费基数水平变动趋势与同期GDP和在岗职工工资变动趋势相同，但其增长幅度均超过了同期GDP和在岗职工工资收入增长幅度（见图5）。

2010至2015年间，职工医保缴费基数年均增长12.8%，而同期的在岗职工工资年均增长11.1%，医保缴费基数年平均增长比工资增长高出1.7个百分点。如果单位和个人的缴费水平增长长期高于GDP和社会平均工资增长，不仅不断加重单位和个人负担，影响到扩面参保和征缴，还会反过来影响到企业效率和全社会劳动生产率的提高，导致竭泽而渔，对医疗保险的长期可持续发展带来不利影响，存在重大隐患。

二是医疗费用继续过快增长，给医保基金收支平衡带来压力，迫使各地不断提高费率和缴费基数，低收入就业人群负担加重，出现由职工医保流入居民医保倾向。 2015年职工医保医疗费用总额为7887亿元，比2014年增长11.4%。不论是门诊还是住院的次均费用均连年上涨，2015年次均住院费用超过1万元，达到10414元。在住院次均费用增长的同时，住院人次也逐年提高，由2010年的11.69%提高到2015年的16.52%（见图6）

面对过快上涨的医疗费用，为了保持基金的基本收支平衡，一些地区除了动用往期基金结余外，还在医保筹资方面不断提高费率和缴费基数。目前的单位费率和个人费率已经远远超过了国发1998年44号文件的水平。在较高的费率和基数下，大部分的中小微企业和职工，灵活就业人员等低收入、收入不稳定人群，采取各种方式逃避缴费、中断缴费，或由职工医保转入居民医保。

根据统计，2015年我国城镇各类从业人员4.04亿人，其中单位从业人员1.81亿人，城镇私营个体就业人员1.89亿人，按照政策规定，这些人群都应该参加城镇职工基本医疗保险，但2015年参加职工医保的人数总共只有2.89亿人，城镇就业人员参加职工医保率只有71.5%。

2015年城镇私营个体就业人员只有3272万人参加了职工医保，参加职工医保率只有16.9%。在医保人员全覆盖，参保率达到95%的情况下，这部分本该参加职工医保的人员，加入到了缴费较低，而待遇水平不断追赶职工医保的城乡居民医保去了。

调研发现，一些用人单位甚至一些大型国有企业参保缴费存在漏洞，不为农民工参保缴费。在甘肃省的某大型国有企业的用工管理办法中明确规定，“优先招用已经参加了新农保或者城镇居民医保的人员”。在调查的北京中关村电子科贸城的12家公司中，只要3家公司为员工参加了北京市的职工社会保险，其余的要么没有参保，要么是在原籍参加新农合。

在我国新型城镇化不断加速的情况下，职工医保参保人数不断流失，这需要从筹资机制和待遇水平的协调问题上找答案。

三是人口老龄化对职工医保的影响进一步加深。 2015年参加职工基本医保的在职人数为21362万人，比2014年底增加321万人，增长1.5%，而同期参保的退休人数为7531万人，同比增加了276万人，增长3.8%。在职退休比达到2.84:1，连续四年下降。

从全国统计来看，约25%的退休人员使用了60%左右的医疗资源。以住院为例，2005至2015年间，在职职工住院率从5.9%上涨到8.7%，增加了2.8个百分点，平均每年增加0.28个百分点。而同期的退休人员住院率则从21.3%上涨到38.6%，增加了17.3个百分点，平均每年增加1.73个百分点（见图7）。

根据世界银行和国家老龄委预测，我国的人口老龄化将在2025年左右达到高峰，并且将持续大约40年的时间。退休人员不仅医保基金利用高，并且不缴费，还需要从统筹基金中划转部分到个人账户。人口老龄化将对我国的医保筹资机制和待遇水平带来巨大挑战和影响。

为了深入分析我国职工医保的筹资机制问题，我们用缴费广度、缴费深度两个指标，更具体深入地分析筹资机制的运行情况。所谓缴费广度，即为一定时期内缴费人数占同期城镇就业人数的比例，与参保人数相比，用缴费人数可以剔除这一时期中断缴费人员和退休人员，更能准确反映缴费情况。

从全国看，2015年职工医保参保人数共计2.13亿人，实际缴费人数只有1.3亿人，缴费广度大致为61%。统计数据显示，2015年外出农民工打工人数为1.69亿人，而参加职工医保的只有5166人，同期参加职工养老保险和工伤保险人数分别比参加职工医保人数多出419人和2323人。

所谓缴费深度，在这里定义为某一时期职工医保的缴费工资基数占同期该统筹地区社会平均工资的比例，反映了参保缴费人员实际的缴费水平。2015年全国职工医保缴费基数为44762元，同期全国在岗职工社平工资为62029元，缴费深度即为72.16%。

另外，通过对同期参加职工医保和职工基本养老保险的单位和个人缴纳医保费和基本养老费情况的比较发现，人均缴纳职工医保的基数高于同期缴纳职工基本养老保险的基数，并且二者差距逐年增大（见表2）。

这反映了在依法扩面征缴医保费方面还有较大空间。

一是综合施策，深化医改，控制过快上涨的医疗费用。 十多年来我国医疗保险制度改革的实践证明，在我国的五项社会保险制度中，职工医保的筹资基数最高，费率也比政策规定的高，但仍难以跟上快速上涨的医疗费用。也就是说，医疗费用的上涨削减了医保支付比例提高的效果。解决群众“看病贵”，单靠医保的扩面征缴已是力不从心。根本之策是深化医改，明确公立医疗机构的战略目标定位，从源头上控制医疗费用的过快上涨，增加基金收入、提高待遇水平和控制医疗费用等手段多管齐下，才能有效减轻参保人员的医疗费用负担。