吸取全球经验：健康管理如何助力商业健康险发展？

国际领先健康保险公司在健康管理方面的三大特点

细分客户群，提供有针对性的服务  

国外保险企业通常会先将客户按照风险等级进行分类，具体识别细分人群不同的健康诉求，然后有针对性地提供合适的健康管理项目。

以美国健康保险公司Humana为例。Humama承保的Medicare Advantage项目，为美国Medicare的65岁以上被保险人提供补充保障，2016年其会员已经有超过320万人。该项目（其健康管理、慢病管理等服务体系不仅针对该一个项目，而是用于服务Humana旗下众多不同项目）之所以广受欢迎，一个重要的原因之一就是能够有效地为会员提供高质量的健康管理服务，得益于精准的人群细分及细分服务方案设计。

Humana按照会员患有的疾病数量、历史医疗成本等因素，将会员分为健康人群、“稳定慢病”人群、“复杂慢病”人群。健康人群主要为健康或有低患病风险人群，通常理赔支出很低。稳定慢病群体通常患有一种或以上慢性病，可以通过科学的疾病管理，预防其恶化成为复杂慢病人群，将其医疗支出维持在较低的水平。而复杂慢病人群通常患有两种以上慢性病，或一种以上功能性障碍，而且在最近一年内有一次以上住院历史，该部分人群虽然仅占会员总数的20%左右，但理赔支出占比却高达70%以上。

重点针对“复杂慢病”人群，Humana按照疾病数量及严重程度、身体功能和活动受限状况这两个维度将其分为四类人群，并针对每一类人群的需求，在多达13个类别的健康服务中组合设计出不同内容、方式、频率的健康管理服务。

• 第一，对于疾病较为严重、功能受损程度较高的“严重疾病”会员，主要采用入户上门的形式提供最全面的健康管理服务，包括入户个人护理、综合医疗管理、急性发作管理、用药管理等等各种服务，全年累计服务时间接近每人500小时，平均每天1个多小时。

• 第二，对于疾病相对较轻、但功能受损程度较高的“功能受损”会员，提供与“严重疾病”会员内容类似的服务，虽然仍以上门服务为主，但电话的使用比重上升，全年累计服务时间约每人约100小时。

• 第三，对于疾病较为严重、功能受损程度较低的“健康受损”会员，则是以电话服务为主，仅在急性发作和出院后过渡协助时会上门服务，每年累计服务时长约30小时。

• 第四，对于疾病相对较轻、功能受损程度较低的“健康风险”会员，Humana则提供综合医疗管理、社区及家庭健康资源协调、行为健康建议等少量电话健康管理服务，每年累计服务时间人均不超过15个小时。

应用大数据，Humana对会员分级的准确性不断提升，再接合对后台运营成本的精细化管理，对病人需求的科学衡量、评估，和服务效率的不断提升，进而让其能够最优化每类会员所享受的健康管理服务带来的成本收益——通过直观地减少每类人群的入院次数、天数，该项目可平均为每人每月带来664美金的收益，而花费的成本仅为152美金，投资回报率约为440%。

细分客户群，根据各个群体的不同特点设计并提供有针对性的服务，既能直击客户痛点，以恰当的内容、方式和频率提供有效干预；又能合理分配资源，减少不必要的投入，有效帮助不同群体实现各自的健康目标，提高健康管理的整体效果。

提供闭环式健康管理

国际成功的健康管理项目通常是完整的闭环式管理，能够为客户带来可衡量的价值。闭环式管理主要包括数据收集、数据分析、健康干预和评估反馈。第一步是收集数据，包括收集客户的基本信息、生活习惯、身体指标、疾病历史等数据信息。第二步是数据分析，对客户健康状况进行评估，预测健康风险，甄别健康需求。第三步是健康干预，制定健康目标和行动计划，例如健康饮食、运动和药物，鼓励用户进行健康活动，或及时提供必要的诊疗支持等。第四步是评估反馈，评估客户的健康水平、疗效等指标，以可见的健康提升效果激励客户持续参与健康管理。

南非健康保险公司Discovery于1997年开启Vitality健康管理计划，是世界上第一个激励健康行为的保险公司。Vitality项目对健康管理闭环的成功打造值得借鉴。

在数据收集环节，其数据来源包括健康检查和健康评估的数据分享，例如血压、血糖、胆固醇、体重指数等指标；来自可穿戴健康设备和手机应用的数据分享，例如计步、心率和心跳等；并且跟踪健康的生活活动，如用户前往健身房的次数跟踪。

在数据分析环节，Vitality根据用户当前的健康状态和活动水平，确定其健康年龄指数（Vitality Age），并为之设定个性化的健康目标，分配定制化的“个人路线”，覆盖领域包括疾病管理、戒烟、心理健康、营养饮食、预防性保健、体育锻炼等。

在健康干预环节，Vitality以提供返现、折扣等方式鼓励会员进行不同类型的健康活动，获取Vitality积分。例如会员在进行健康食品、个人护理产品、运动装备等有助养成健康生活方式的消费时可获得现金折扣及返现，在进行体检、锻炼等健康活动时可获得Vitality积分，累积的积分可以兑换或升级不同等级的航班、酒店和租车等旅行相关的优惠及折扣；除了对日常健康行为的奖励以外，还设计了阶段性回馈激励：如在Discovery APP中激活Vitality Activity Rewards功能，达到每周锻炼目标即可换取免费饮料，每月目标达成获得健身房费用折扣，连续24个月目标达成可获得Apple手表作为奖励等。

在评估反馈环节，Vitality会通过定量分析用户的锻炼频率以及健康食品购买情况、住院几率和住院时间、医疗成本、慢性病管理成本等，评估用户健康水平的提升，健康年龄指数（Vitality Age）的改善，将切实的健康状况改善成果反馈给用户并激励其长期坚持。

通过Vitality健康管理项目，Discovery发现健康的生活习惯有助于降低患病风险，而且有价值的健康管理项目可以提高客户留存率。Vitality项目在改变客户生活方式和降低医疗支出方面带来了积极成效：Vitality会员的锻炼频率提升了25%，健康食品支出提升了9%。Discovery对2011年至2014年参与Vitality计划的80万位会员进行调研分析，结果显示参与Vitality健康管理计划的会员，患病率降低了19%-53%左右，并且相比非会员，Vitality各级别会员流失率降低了12%-64%，高度活跃的会员的医疗成本比非会员降低了37%。

Vitality的闭环式健康管理依赖三个方面的核心能力。首先，临床和科学研究是其体系设计的基础，帮助其有效设定健康评估的基线（Vitality Age体系）并生成标准化的健康改进“路线”；其次，内部强大的数据分析能力帮助其不断优化“个人路线”生成算法和积分赚取、分配机制；最后，广泛的第三方商家合作资源，可同时帮助其拓展数据源和奖励手段。

通过闭环式健康管理，一方面可以帮助客户培养健康生活习惯、持续改进健康状况；另一方面也为保险公司降低了医疗成本、提高了客户粘性，实现了客户和健康保险机构双赢。

近年来，越来越多的创新技术关注于医疗健康管理领域。在发达国家，可应用的健康管理技术非常广泛，包括植入医疗设备、移动医疗、大数据分析、云计算等技术。未来的愿景，是使健康管理可以发生在任何地方，任何时间，任何设备，任何患者，贯穿医疗全流程。

保险公司已经开始将创新技术应用于健康管理，目前主要集中在新型医疗设备的使用、移动健康管理和大数据分析。

在新型医疗设备应用方面，目前主要通过可穿戴或便携式医疗设备、植入式医疗设备等进行远程身体指标监控，提前预判疾病发生或发作。例如Aetna与医疗器械巨头美敦力合作，使用美敦力的ICD（可植入心脏除颤器）或CRT-D（心脏再同步治疗除颤器）拥有的OptiVol液体状态监测功能，实时利用监测数据，评估充血性心力衰竭病人的状况——通过监控可以提前发现心衰的预兆，从而提前采取医疗举措，最终避免病人发展到需要住院治疗的程度。同样是为了监测心脏病人的状况，Cigna与Intel-GE Care Innovations的合作采用的是互动式平板电脑+血压计+电子秤。而Cigna与Telcare的合作，则将手机式智能血糖仪用于其糖尿病管理项目。

在移动健康管理应用方面，目前主要有两个应用场景：移动医疗和生活方式追踪及管理。在移动医疗方面，Aetna、United Healthcare、Cigna、Healthways等保险公司开发了各种APP，辅助投保人进行设定健康目标、生活方式指导、参与预防项目、与医生远程沟通、寻求治疗等。而生活方式追踪及管理往往需要配合可穿戴健康设备，利用可穿戴设备，鼓励积极健身的同时为雇主节省保费支出。例如United Healthcare与Qualcomm合作推出的United Healthcare Motion； Oscar与MisFit合作推出Oscar品牌手环计步器，将用户的日常活动和保险相关联，通过给予连续达到每日目标步数的用户相应的物质奖励（亚马逊购物卡等），激励用户养成健康的生活习惯，以此降低未来的医疗费用支出。

在大数据分析领域，Atena通过兼并收购的形式，不断完善自身的能力。一方面拓展了数据来源，例如通过收购Healthagen获得其开发的拥有超过3百万用户的iTriage手机APP，利用其最受欢迎的“症状导航”功能，帮助用户通过其身体不舒服的症状判断真正的健康问题，并寻找附近相应的医院或医生，获得用户积累起来的症状-病因关联数据。另一方面提高了数据分析能力，例如收购ActiveHealth Management，一家专业的医疗数据分析公司，拥有自身开发的专利数据引擎，能够利用个体病人的医疗数据、用药数据、检测数据，持续地将其与最新的循证医学数据库进行持续比对，从而持续优化其治疗和保健方案。

除了上述几方面，另一个较为前沿的尝试是WellPoint保险公司与IBM的合作，利用IBM Watson的认知计算机技术，帮助改善治疗效果。该项技术可以更好的进行诊疗服务，包括减少误诊数量、及早发现疾病、有针对性地提供基于循证医学的治疗方案，有助于提升医疗质量，未来该项技术还可应用于保险公司风险评估，更好地控制风险。该认知系统能理解自然语言，可识别数字化患者数据。并且通过科研刊物、教科书、治疗其他病人的案例来自主学习，在上下文语境中阐释数据，获取新的洞察，帮助医生诊断，做出治疗建议。在合作的前两年间，Watson“学习”了超过25000种检测结果情境以及1500个真实病人案例，随后正式开始“上岗”为WellPoint网络内超过1600家医疗机构服务，帮助分析、处理医生提交的各种治疗需求。 

建立健康管理生态圈

为了打造闭环式的健康管理服务，国外保险公司纷纷通过投资入股、并购、合资等方式开展与科技创新企业、医疗技术企业、医药企业、医疗机构、健康消费等企业的合作，建立健康管理服务生态圈。商业保险机构与医疗机构合作，主要目的在于获取合规的医疗数据，并凭借其医疗专业能力优化健康管理流程。商业保险机构与医药和医疗技术企业合作，可以获取其研究结果，有助于制定最佳治疗方案，同时也可以帮助设计有效干预手段。商业保险机构与互联网科技合作，可以利用其大数据分析及数据管理等专长，提升健康管理的信息化水平。商业保险机构与健康消费企业合作，可以深入了解客户需求，合作开展激励项目，提高客户参与积极性。

国际保险机构打造健康管理生态圈一般有两种模式：

• 一是自建体系。保险机构作为生态圈的中心，主要通过投资收购和合作，整合不同合作方资源。例如前文提到的南非健康保险公司Discovery的Vitality项目，通过与体检中心，智能可穿戴设备制造商，健身房，健康餐厅等合作伙伴合作，共同捕捉客户的健康数据，并为客户提供折扣、返现、甚至保费减免等多样化奖励，以鼓励其进行锻炼、定期体检等有利于自身健康的行为。再如，美国保险公司Aetna在健康管理的各个关键环节进行了投资自建或兼并收购。在数据收集和分析方面，通过收购ActiveHealth Management，Aetna和Medicity，利用广泛使用的医疗信息交换系统，协调并跟踪患者医疗服务，收集患者数据，创建社区的医疗记录，建立虚拟医疗团队。在健康干预方面，通过收购Medicity公司获得的iNexx平台将服务共同患者的医护人员连接起来，发送并管理转诊，并且可根据工作流程需要提供定制化应用；Aetna自建推出的Carepass手机APP，可以用来为用户制定个性化健康目标，追踪用户健康行为数据，鼓励健康行为养成。

• 二是外包服务。通过与专业的健康管理公司合作，由后者整合各类资源并提供健康管理服务。例如，美国保险公司Highmark与Welltok合作，建立线上健康生态圈。Welltok可为健康保险公司开发平台解决方案，整合现有健康管理计划、APP、设备和线上社区，打造e-健康生态圈，提供全方位的激励，促使健康行为养成。通过与Welltok合作，Highmark的Medicare Advantage Passport项目成员可利用Welltok提供的项目激励进行个性化的健康管理。对于保险公司来说，线上健康生态圈可以快速便捷地洞悉和指导客户行为。同时集中管理客户，将客户沟通整合至统一渠道。再者，有助于有针对性地与特定合作伙伴公司建立联系。对于客户来说，这一系统可以在个性化平台和用户界面中整合所有健康数据和应用；基于个人健康数据，提供健康和医疗优化的个性化建议，制定健康目标和行动计划，并提供达成目标所需的支持；达成健康目标后，还可获得奖励。

推动中国健康管理发展的五大建议

借鉴国外健康管理的发展经验和成功案例，并结合我国医疗体系和健康保险市场的现状，我们在此提出推动健康管理发展的五大建议：

1. 在国家发展战略层面，加快健康管理体系的顶层设计。一是确定相关责任部门，明晰健康管理在标准、实施、监管等方面的管理框架。二是制定相关法律法规，规范健康管理服务市场及健康数据使用，保护数据安全、个人隐私和消费者权益。三是促进多方合作，推动医疗卫生、社会保障、商业保险等各相关领域之间的沟通与合作。

   
   

2. 在医疗卫生政策层面，建立健康管理发展体系。一是制定标准及规范，包括数据标准、服务质量标准、评估标准等。二是促进医疗科技产品的发展，加快先进医疗科技产品的上市审批和应用。三是创新合作模式，促进医疗科技企业、健康管理服务机构与保险企业的合作，推动新型合作模式的试点及推广。四是建立跨行业数据平台，推动建立跨部门医疗数据平台，加强医疗机构与保险机构之间的数据共享。

   
   

3. 在保险行业监管层面，进一步完善商业健康保险监管体系。一是明确健康管理的定义，建立准入标准，界定保险企业经营健康管理的业务范围。二是适度调整商业健康保险费率监管政策，放宽健康服务费用占比限制，以及保证续保的保费调整限制，为保险公司创造更大的健康管理服务创新的空间。

   
   

4. 在保险行业组织层面，积极推动健康管理业务发展。一是制定行业标准，与卫生部门合作，在市场准入、服务内容、质量监督等方面制定健康管理的行业标准及规范。二是建设行业数据共享平台，加强行业数据收集和使用的规范化、标准化，便于核心数据共享，在促进健康管理发展的同时，降低保险欺诈风险。三是推动行业数据规范，配合监管部门，加强行业在数据规范使用、数据安全和隐私保护等方面的自律。四是促进跨行业交流，创建健康管理信息交流平台，以研讨、开发等多种形式鼓励保险企业与医疗卫生等相关领域的合作。

   
   

5. 在商业健康保险机构层面，有针对性地学习和借鉴国际经验。整体来看，保险机构可从四个方面开展国际经验借鉴。

   
   

• 一是细分目标人群。可从健康状况的大维度进行划分，重点关注健康人群（包含亚健康人群和儿童）及慢病人群。针对慢病人群，可从患病人群规模、患者粘性及利润水平等角度筛选病种，开展相应的健康管理项目。

  
  

• 二是建立并完善健康管理流程。重点提高数据质量，提升数据分析能力，探索开发健康干预及评估反馈体系，着眼于提供真正有价值的健康管理服务。

  
  

• 三是提升采集数据的医疗价值。与医疗科技公司合作，采用医疗级别的数据采集设备和方式，提高健康干预手段的效率和精准度。

  
  

• 四是建立健康管理生态系统。不同类型的保险机构可结合企业自身的发展战略和内部状况，选择合适的模式发展健康管理生态系统，例如与专业健康管理公司合作或自建健康管理能力。

来源 | BCG波士顿咨询公司

作者 | 罗英（Ying Luo）波士顿咨询公司（BCG）的全球合伙人兼董事总经理、大中华区医疗保险领域的负责人；黄培杰（John Wong）波士顿咨询公司（BCG）的全球资深合伙人兼董事总经理、大中华区医疗保健专项的负责人；邓俊豪（Tjun Tang）波士顿咨询公司（BCG）的全球资深合伙人兼董事总经理、亚太区金融机构专项的负责；何大勇（David He）波士顿咨询公司（BCG）的全球合伙人兼董事总经理、大中华区金融机构和保险专项的负责人；胡莹（Michelle Hu）波士顿咨询公司（BCG）的全球合伙人兼董事总经理；潘敏仪（Lilian Poon）波士顿咨询公司（BCG）的董事经理；高帆（Abby Gao）波士顿咨询公司（BCG）的项目经理；魏杰中国保险行业协会人身险二部副部长（主持工作）；王未中国保险行业协会人身险二部健康保险室主任。