作者 | 王宇
来源 | 21世纪经济报道
去年11月，国务院出台具有“里程碑”意义的《进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《意见》），明确将福建“三明模式”列为推广的医改模型之一。
围绕以“健康”为核心，将医保、新农合、医疗救助、药耗谈判采购、基金监管等多种职能归口成立新机构的“三明模式”，正成为各地探索医保管理潜能的方向。
近日21世纪经济报道在甘肃获悉，其省内全国医改试点市庆阳已于今年4月10日依照“三明模式”，组建了新机构“庆阳市健康保障局”（下称“庆阳健保局”），归口原分散在人社、卫计、发改委、财政局等部门的多项职能。
这项改革的最终目的，是充分挖掘医保作为医药服务产品“实际支付者”的各项职能，以期达到能平衡医保基金可持续、医疗服务不过量等多种行政管理目标。
这样的管理目标使权力集中成为必须。而权力集中最显著的标志，就是将现属人社部门管理的城镇职工基本医疗保险，连同在许多地方已经从卫计、人社“二合一”的城乡居民基本医疗保险“三合一”。
记者从庆阳健保局了解到，今年7月1日，庆阳将先按照加强医保经办管理职能要求，完成原本分属人社、卫计两个部门的城乡居民基本医疗保险制度“二合一”。统一的内容包括保险的覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理。
“在此基础上，我们将再利用一段时间，通过调研、论证，制定方案，将城镇职工医保政策与城乡居民医保政策并轨，真正实现‘三保合一’。”甘肃省庆阳健保局工作人员告诉记者。
归口职能设健康保障局
“庆阳市健康保障局的成立是一个重大的创新突破。”长期跟踪三明医改的中国卫生经济学会副秘书长、研究员应亚珍表示。
按照甘肃省卫计委主任郭玉芬的说法，庆阳健保局将要整合的职责包括城镇职工医保、居民医保、生育保险、新农合、药品采购、医疗服务价格管理、医保基金、民政医疗救助、生育基金预决算。
郭玉芬介绍，庆阳将在上述职责整合的基础上，进一步做到医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的“六统一”。
比照福建“三明模式”来看，庆阳健保局在重点整合的职能上与三明略有不同，比如强调生育保险和生育基金以及民政医疗救助。但在职能整合的目的和路径上，几乎是“三明模式”的翻版。
“庆阳健保局的成立方案大体实现了医药、价格、医保的功能整合，为推进‘三医联动’奠定了基础。”应亚珍认为，庆阳方案至少将在降低行政协调成本上显出优势。
此前21世纪经济报道在三明采访已经开始运行的医保基金管理中心时获悉，由于编制、办公场所等问题需要协调，即便在医改上大刀阔斧的福建，成立新机构也并非易事。
对此，庆阳健保局的工作人员告诉记者，目前庆阳市政府已成立健保局筹建领导小组，协调筹建。对于新机构编制，庆阳目前按“编随事走、人随编走”的原则，从相关单位划转工作人员。
支付改革结合分级诊疗
甘肃医改的另一项制度创新是医保支付方式改革与分级诊疗相结合。
事实上，用“医疗机构等级越低，医保报销比例越高”的医保支付杠杆撬动分级诊疗已经成为共识。但在医保支付方式改革中引入分级诊疗的设计在地方实践中仍比较罕见。
简单来说，过去医院按照诊疗及药耗项目收费，而后由医保对此报销。这种医保支付方式的弊病是，医保对医院没有制衡作用，医院花多少，医保就得补多少，医院的行为不易控制。
而转为按照疾病种类打包付费是指，一种疾病必须按照相应的临床路径使用相对固定的诊疗和药耗“套餐”。医保对这个“套餐”确定一个支付价格。如果医院诊疗此疾病时的花费超出了“套餐”价格，就由医院自行负担。
国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任、副研究员顾雪非认为，“按病种付费的好处之一是鼓励医生合理用药，不只是用价格最低的药，而是用性价比最高的药，这对患者来说是受益的”。
怎样在一项把约束医院行为作为主要目标的改革中引入控制病人流向的功能？
甘肃的做法是设置分级诊疗病种最高限额补偿，对纳入分级诊疗病种的疾病取消医保报销的起付线。
兰州市榆中县和平镇中心卫生院院长于飞告诉21世纪经济报道，以腰椎间盘突出症为例，该分级诊疗打包病种的价格为2800元，其中，新农合向医院固定支付1960元，患者自付840元，治疗期间超出2800元的费用由医院承担。
如果腰椎间盘突出按普通疾病报销，在无医保报销目录外费用的情况下，医保报销1840元，患者需支付自付费用960元，较分级诊疗自付840元增加了120元。
“分级诊疗病种取消起付线，使报销比例由原来的67.56%提高到70.26%，提高了住院患者受益水平。”于飞说。
“2016年甘肃的实际报销比接近67%，比2015年全国的实际报销比例高出10多个百分点。”顾雪非介绍，近些年由于医疗需求的持续释放，尽管医保筹资水平不断提高，但实际的补偿提高并不明显，这一部分是因为不合理的费用增长浪费了部分医保基金，另一方面，也是因为一般设置了起付线、报销比例。
“政策报销比与实际报销比能差20个百分点，主要差在目录外用药问题。”顾雪非说，医保按病种向医院打包付费的好处之一就是医院和患者不用纠结用药是否在目录中了。
医保支付方式改革结合分级诊疗除了带来医保实际补偿比的提高，还使县外就诊率下降了。
据于飞提供的数据，目前榆中县外就诊率已由2015年的17.26%下降到12.12%，县域内就诊率逐步提高至87.88%。2016年医院的门急诊113267人次，较2015年增加了9124人次；住院5464人次，较2015年增加了675人次。
