【编者按】日前，第三季肺癌多学科头脑风暴在北京开幕！本次会议由中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、《医悦汇》及贝达药业联合举办，天津肿瘤医院王长利教授及解放军第307医院刘晓晴教授共同担任会议主席。《医悦汇》记者全程参与报道。
会中，天津肿瘤医院宫立群教授作了题为《NSCLC术后辅助治疗》的报告，天津肿瘤医院尤健教授作了题为《埃克替尼围手术期治疗EGFR突变阳性NSCLC探索》的报告，天津肿瘤医院宫立群教授主持本次讨论环节，汪涛教授、夏晖教授、崔永教授共同参与讨论。
宫立群教授：NSCLC术后辅助治疗
随着人类基因组学的发展，基于分子事件的肿瘤诊断和治疗将突破传统模式，实现肿瘤的“精准治疗”。 癌症作为精准医疗先行领域的借鉴基因检测—靶向治疗—治疗策略。EGFR-TKI驱动了个体化治疗的飞跃。
非小细胞肺癌患者中仅约1/3-1/4在初诊时可手术切除。可手术病例包括Ⅰ期、Ⅱ期和部分可切除ⅢA期患者。 手术后肺癌五年生存率约40%，仍留有很大治疗空间 。辅助化疗可提高早期患者5年生存率。LACE荟萃分析显示，以顺铂为基础的辅助化疗显著延长OS与DFS，但DFS与OS的获益有限。化疗被指南推荐为术后主要辅助治疗方式。辅助化疗血液学和非血液学毒性大，降低患者顺应性，影响化疗疗效。化疗作为辅助标准治疗尚不能满足辅助治疗的需求： 疗效有限（ 5年生存率增加约5%），且伴随严重毒副作用。研究结果显示，对于晚期NSCLC EGFR突变患者，EGFR TKI一线疗效优于化疗。
EGFR TKI辅助治疗疗效，以及与化疗相比临床试验很多，如何选择TKI辅助治疗人群，是选择高复发风险（如Ⅱ～ⅢA期特别是有淋巴结转移）的人群，还是选择TKI高有效率的EGFR敏感突变人群（如19，21位点突变）； 辅助化疗后还是替代辅助化疗； TKI辅助治疗如何药物选择；副作用以及药物经济学等问题需要进行进一步探索。
尤健教授：埃克替尼围手术期治疗EGFR突变阳性NSCLC探索
EGFR-TKI新辅助治疗的单中心报道显示出较好前景。EGFR基因突变是EGFR-TKI新辅助治疗的最大获益者，靶向药物新辅助对围手术期并发症尚需更大样本量研究证实。SELECT研究结果显示， 厄洛替尼辅助治疗EGFR突变的NSCLC患者可行：研究达到主要终点2年DFS>86%，为94%，仅1例患者接受厄洛替尼辅助治疗期间进展，10例患者停止厄洛替尼辅助治疗³6个月后进展，8例再次活检患者中，6例没有发现TKI耐药机制，所有5例可评估患者对进一步的厄洛替尼治疗有效。本研究提示辅助厄洛替尼对EGFR突变的晚期NSCLC的辅助治疗有作用。总之，EGFR阳性NSCLC患者早期手术切除后接受辅助厄洛替尼不能使DFS延长 ，亚组分析中，Del19和L858R突变的NSCLC患者的DFS，厄洛替尼组优于对照组。但分层分析中无统计学差异，早期NSCLC患者接受厄洛替尼的安全性特征与在晚期患者中所观察到的结果一致 。更多的生物标记物分析正在进行中。
我院的一个单中心，收集了60例从2012年至今于天津肿瘤医院胸部肿瘤科接受R0切除术的IB-IIIA期伴EGFR敏感突变的肺腺癌患者随访资料，随访截止日期为2017年5月1日。复发例数较少，尚未达到中位DFS，2年DFS率为83.81%。埃克替尼对比诺维本联合铂类术后辅助治疗EGFR敏感突变Ⅱ～ⅢA NSCLC患者。
总之，胸外科针对非小细胞肺癌围手术期治疗需要一个系统综合治疗，小样本的Ⅰ、Ⅱ期临数据显示突变患者可从TKI中受益，EGFR突变患者应该是非小细胞肺癌围手术期患者最大的受益人群，需有进一步临床研究证实，目前还没有确切的应用证据，没有选择人群的术后靶向治疗难于让患者获益，尤其是Ⅰ期患者，TKI与化疗相比，毒性小、安全性高，患者耐受性良好，TKI药物在辅助、新辅助方面的研究和临床应用是未来的方向与趋势，期待CTONG1104结果公布。
天津肿瘤医院宫立群教授：TKI用于非小细胞肺癌术后的辅助治疗，我们现在还有好多的困惑，因为现在还有很多不成熟的地方。在这种患者里面，我们选择什么样的患者比较适合？ⅠB期、Ⅱ期还是Ⅲ期的患者，哪个比较适合？
解放军304医院夏晖教授：术后辅助选择TKI是个虚拟命题，现在TKI在术后辅助的地位还没有确立，只是术后辅助化疗位置相对受支持。现在整个TKI在术后分期是偏晚的，ⅡB、ⅢA期患者，术后复发的机率整体可能性大，这类患者可能会对TKI倾向性高一些。从二代测序来看，有循环肿瘤细胞、CTDNA这些指标都能够检测术后肿瘤的负荷程度，这种情况在Ⅱ期和Ⅲ期患者中多，这也提供了靶点。从我自己角度讲，这类患者从靶向辅助会获益。我个人的意见还是偏晚期患者可能在临床中获益。检测水平可以通过二代测序的发达，可以通过这个检测，可能对靶向要求有效果，评估会更有意义。
解放军301医院汪涛教授：我觉得术后对于有敏感突变的患者，术后辅助靶向治疗可能会给辅助化疗的获益要多。我们做了很多年发现的问题越来越多，手术后的辅助治疗，我们原来以为很乐观，但是也发现单纯用靶向治疗还是会复发，有些复发比化疗狠。未来还有很长的路需要走，需要大家去试探，但是我觉得这是一个方向，只要对患者有好处都可以尝试。
北京友谊医院崔永教授：至少在外科教材里，非小细胞肺癌外科手术还是唯一可以有希望获取长期生存的一种治疗方法。手术不可能解决所有病人的所有问题。我们现在越来越发现很多多发性的肺癌，实际上跟过去历史相比，技术是在提高的，手术技术、诊疗技术的提高是我们发现多发病变的最根本因素，辅助治疗有非常重要的地位。新辅助、术后辅助，靶向治疗肯定是有前途的。我觉得从实验设计上讲，不考虑术后靶向辅助有效没效，对于敏感人群肯定是有效的，我们真正要比较的是术后行预防性的辅助治疗，还是等复发以后再给他靶向治疗。
天津肿瘤医院宫立群教授：在我们实施靶向辅助治疗时，术后使用时间是怎样的？
解放军304医院夏晖教授：这个问题确实很困惑，从靶向药纳入到术后辅助就比较困惑，因为靶向药的初衷是要终身服务的，直到疾病进展，化疗和辅助一般都有周期限制，一般4~6个周期，不管从指南规定还是患者身体状况都不允许，目前的设计很多设计都没有头对头的事件。我们没有经验，还希望多学科讨论一下。
解放军301医院汪涛教授：我最初是参照指南，建议随访或者4个疗程化疗，服用3个月，如果6个疗程就按照6×3周服用，后来因为涉及到赠药，有些患者考虑服用一年至两年。
天津肿瘤医院尤健教授：确实存在患者使用TKI做术后辅助，但病例不多，因为有些患者不能承受化疗。如果患者问我用药多久，我非常客观跟他说不知道。
天津肿瘤医院宫立群教授：对于TKI在术后辅助治疗上，从目前所有的临床指南看，它仍然属于一个临床试验的阶段，还没有进入临床的实践，所以我们期待更多的临床研究能够得出结论，指导我们临床的实践活动。从临床医学的发展规律来看，高效低毒的药物，取代毒副作用大的药物是一个历史发展的必然趋势，可能是一个时间的问题，我们期待这个结论的出现。
