CIC 2017｜基层医院开展胸痛中心建设的意义

近十年来，中国STEMI的发病率一直保持着增加的趋势，院内接受治疗后，死亡率也一直居高不下，其中未接受任何再灌注治疗的STEMI患者约占心肌梗死患者总数的95％。目前，中国STEMI患者救治面临诸多问题，STEMI患者救治过程中大量时间被延误，患者自身原因使发病至就诊时间平均为5～8 h，院前与院内救治分离及院内诊疗体系不佳，使患者实际接受再灌注治疗这一过程被延误；另外，PCI医院与非PCI医院之间缺乏有效的协作机制，导致患者难以被及时送到最佳治疗场所，而且医保覆盖的比例及支付比例也仍需进一步健全以方便患者的诊疗。总体而言，现有的急救体系不适应急性心梗的需要，针对这一状况，应该重塑或加强急救体系建设，并正确认识到PCI与溶栓治疗各自的作用（溶栓后立即PCI会显著改善30天死亡再梗死复合终点，与常规治疗或补救PCI相比，P＝0.04，有统计学差异）。

面对STEMI患者得不到有效及时救治的问题，首先应当使技术和体系一体化，建立专业的救治体系，以一个中心（以STEMI患者为中心），两类医院（可行PCI医院、不可行PCI医院），三种转运（救护车转运直达医院、不可行PCI医院转运至可行PCI医院、救护车转运直达导管室）为基本点进行细化补充。静脉溶栓和PCI都是早期再灌注的手段，少数患者治疗时应优选PCI，多数患者应以溶栓为早期再灌注治疗起点，此外，溶栓不应是再灌注治疗的终点，溶栓后3～24 h内行PCI效果更好。基层胸痛中心应尽力缩短总缺血时间，依靠建立院内绿色通道、区域协同诊疗机制、培训120及基层医院、快速转运机制等方式来加强对患者的救治。

胸痛中心认证时有五大要素，基本条件与资质，包括接诊量、基本急救与心血管条件、转运条件；对急性胸痛患者的评估和救治，包括溶栓PCI治疗、与PCI医院的联络机制；院前急救系统与院内绿色通道的整合；培训与教育，包括院内全员、社区医院、社区大众教育与培训；建立持续改进的机制并不断观察改进效果。此外，基层胸痛中心工作的重点应该放在急性胸痛诊断及鉴别诊断和规范化处理流程上，而不是急诊PCI手术及建立心导管室和培训介入技能上。

基层医院胸痛中心首先应该从胸痛诊断、鉴别诊断和规范化处理流程开始，逐渐积累经验培养人才，再过渡到心导管介入诊疗层面，即使是建立了心导管室，也需要从简单的冠脉病变做起，逐步涉足复杂病变和急诊PCI。急诊PCI风险高，对医院综合救治能力要求高，基层医院需要全面提升急性胸痛及相关心血管急危重症的诊断水平，这一过程并非一蹴而就。由于现在基层医院医师有一定的知识基础，但长期未继续教育进行知识更新，医师们存在不同的知识盲区，不能给予急性胸痛患者及时、规范的诊疗并实施正确的治疗方案，这一状况客观上形成了基层胸痛中心建设的一个瓶颈，所以除了临床工作模式变革外，重要的是提高临床一线医护人员业务水平和规范化处理能力。

综合以上，三级医院胸痛中心和基层医院胸痛中心应联合网络化建设，以加强继续教育，使双方获益。心内科和急诊科医护人员应该重点培训，院级领导协调决策胸痛中心建设也十分重要。只有一线临床医护人员掌握了急性胸痛的诊断和鉴别诊断能力，掌握了ACS的规范化处理流程，胸痛中心工作才能真正落实。

STEMI的早发现、早诊断、早治疗、早转运、早康复是关系到患者生命的重要环节，基层很多地区不能开展急诊PCI治疗，因此溶栓治疗在STEMI救治中仍有重要地位，建立救治中心，贯彻实施直接PCI或溶栓+转运PCI的早期再灌注治疗策略是非常重要的。