国家医保局前不久公布了国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查药品名单，共有244个目录外药品、196个目录内药品通过形式审查，延续过去目录调整的做法，罕见疾病药物同样是2024年医保目录调整的一个重要方面。截至目前，已有36款罕见病药物进入医保目录，显示出支付端对于对罕见疾病群体的支持。
医学科技的进步，新的治疗方法和药物不断涌现，为患者带来了新的希望。如今，罕见的心血管疾病越来越受到公众关注。在中国，特发性心肌病作为一种以遗传为主的原发性心肌病，已被纳入中国《第一批罕见病目录》。
作为特发性心肌病的一种亚表型，肥厚型心肌病（HCM）主要由编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的，或病因不明的以心肌肥厚为特征的原发性心肌病。全球范围来看，权威罕见病数据库Orphanet已将HCM认定为罕见病。在美国、日本、韩国等国家，梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）及治疗药被纳入罕见病/孤儿药目录。
同时，随着对这类罕见心血管疾病的理解逐步深入，治疗效果的评估、经济负担以及患者的生活质量等方面，仍然需要更多地关注和探讨。
福建医科大学附属协和医院药学部主任刘茂柏在接受《医药经济报》采访时告诉记者，梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）是一种遗传性原发性心脏疾病，其主要病理特征是心室壁的不对称增厚，特别是室间隔的增厚，导致心脏内部结构和功能的改变。
专家表示，梗阻性肥厚型心肌病的疾病负担非常值得关注。由于年轻患者猝死风险相对健康人群高4倍，是运动员和青少年猝死的主要病因；中老年患者常合并心衰和房颤，中年患者约有45%会出现心衰，老年患者40%出现房颤。该疾病常引发多种严重并发症，导致多次住院和急诊行动困难，患者生活质量极差，无法参与工作，对社会生产力造成巨大损失。
福建医科大学附属协和医院刘茂柏教授
经过6次医保谈判，医保药品目录内药品数量累计新增744个，其中包括36个罕见病用药。从临床端的感受，您认为医保支付近年来对于罕见疾病药物的支持力度，有着怎样的变化？
刘茂柏：《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年，协议期内谈判药品报销2.4亿人次，通过谈判降价和医保报销，当年累计为患者减负近2300亿元。
在“三医联动”政策背景下，国家卫健委、国家药监局、国家医保局高度重视罕见疾病用药等临床急需药品的可及和使用，在过去的几年里我国陆续推出了多项支持罕见病用药研发的政策举措，从药品研发、注册审评、医保报销、患者登记筛查、税收等方面促进罕见病领域的发展。同时，在支付端，医疗负担的问题也越来越得到关注。
对于部分药物而言，由于药物研发投入较高，且药物上市后因为价格高昂无法纳入医保目录，患者基数少或无力支付高昂药费，支持药物研发的投资人无法获得相应的投资回报，企业亦无法可持续地进行药物研发与创新。因此，为减少罕见病患者因病致贫、因病返贫，如何在各方利益主体之间找到平衡点，这是十分重要的。
国家对罕见发病率低、疾病负担重带来的公众健康需求问题，有着怎样的政策趋势？
刘茂柏：目前国内虽然已经发布了两批《罕见病目录》，但尚无明确的罕见病用药的定义以及专门的立法，相关规定大多散见于管理制度、条例中，如《关于药品注册审评审批若干政策的公告》《关于鼓励药品创新实行优先审评审批的意见》《中华人民共和国药品管理法实施条例》等。
关于罕见病用药的相关政策日趋明朗，可结合我国药物研发实际情况，制定罕见疾病和罕见病用药的专项政策法规，同时完善我国罕见病用药审评与管理制度，构建更加清晰合理的管理体系，让我国的罕见病用药政策真正运用在临床急需的罕见疾病上。
在支付方面，建立包括基本医疗保险、大病保险、商业保险等多方支付、多层次的医疗保障机制，同时可成立国家罕见病医疗保障专项基金，以解决罕见病高值药的支付困境。在政府引导下针对长时间、重病、特大疾病或者使用高值孤儿药品，且在医保目录外的疾病构建商业保险，将其作为罕见病多层次医疗保障体系的重要组成部分。
同时，加强该类保险的公益性和可负担性，鼓励实施带病参保、二次报销等政策，做好社保和商保的衔接，以实现个人自付封顶，减轻罕见病患者的经济负担，降低医保支出压力。
在罕见病目录中，罕见的心血管疾病得到了越来越多关注。梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）在人群中的发病率高吗？梗阻性肥厚型心肌病与特发性心肌病的关系是怎样的？
刘茂柏：肥厚型心肌病是特发性心肌病（《第一批罕见病目录》）的亚表型，是一种相对罕见的遗传性心脏疾病。根据中国最新临床指南，其患病率在普通成人中大约为0.08%，其中梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）占16%，也就是大约1万人中只有1人患病。梗阻性肥厚型心肌病与临床常见的心肌肥厚不一样，属于罕见的心血管疾病。
这种病主要通过基因突变引起，而且往往呈现家族聚集性。因此，有家族史的个体，尤其是那些已知携带致病基因变异的家庭成员，他们的患病风险明显增加。
在临床评估中，我们会特别关注梗阻性肥厚型心肌病的患者，患者常伴有呼吸困难、胸痛、心悸及晕厥等症状，是较为严重的一类肥厚型心肌病。此外，还会关注那些在体检中意外发现心脏异常的患者，即使他们可能没有明显的临床症状。
梗阻性肥厚型心肌病是一种怎样的疾病，其关键的病理特征是什么？它是如何被识别和诊断的？
刘茂柏：梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）是一种遗传性原发性心脏疾病，其主要病理特征是心室壁的不对称增厚，特别是室间隔的增厚，导致心脏内部结构和功能的改变。这种增厚通常不伴有动脉高血压或其他已知原因，是诊断肥厚型心肌病的关键条件。
诊断梗阻性肥厚型心肌病通常依赖心脏影像学检查，包括超声心动图、心脏磁共振（CMR）等。超声心动图是评估心脏结构与功能、测量心室壁厚度和评估左心室流出道（LVOT）是否存在梗阻的常用方法。心脏磁共振则提供了对心肌厚度和心脏功能的更精确评估，尤其是在超声心动图诊断不明确的情况下。
在临床实践中，我们会综合考虑患者的病史、体格检查、心电图、超声心动图、心脏核磁等检查结果来诊断。对于可疑患者，初始评估推荐进行常规经胸超声心动图（TTE）检查。对于确诊肥厚型心肌病患者，如果临床状况稳定，推荐每1～2年复查常规TTE，评估心肌肥厚程度、LVOTO、二尖瓣反流及心功能水平。
值得注意的是，梗阻性肥厚型心肌病的临床表现差异较大，可能出现劳力性呼吸困难、胸痛、心悸及晕厥等症状，部分患者甚至可能以心脏性猝死为首发表现。因此，对于有相关症状的患者，及时进行心脏专科评估和诊断至关重要。
梗阻性肥厚型心肌病这种疾病的危害程度和疾病负担是怎样的？
刘茂柏：梗阻性肥厚型心肌病疾病负担非常严重，年轻患者猝死风险相对健康人群高4倍，是运动员和青少年猝死的主要病因，猝死风险导致患者活在恐惧中；中老年患者常合并心衰和房颤，中年患者约有45%会出现心衰，老年患者40%出现房颤；本病常引发多种严重并发症，导致多次住院和急诊行动困难，患者生活质量极差，无法参与工作，对社会生产力造成巨大损失。
梗阻性肥厚型心肌病患者的生活质量会显著下降。他们可能需要长期卧床休息，无法进行正常的工作、社交和娱乐活动。同时各种症状，如呼吸困难、体液潴留等，会使患者的生活质量进一步恶化，从而增加家庭和社会经济负担。
根据您的临床经验，现有治疗方法和疗效如何？临床上有哪些值得期待的新疗法？
刘茂柏：梗阻性肥厚型心肌病的治疗目标是减少死亡风险、改善心脏功能、缓解临床症状以及延缓疾病进展。患者的医疗负担主要体现在长期的药物治疗费用、定期的医疗检查和随访、可能的手术治疗以及对疾病进展的担忧。
在直接的医疗负担方面，患者通常需要长期甚至终身的药物治疗，包括β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等，这些药物费用虽然单次不高，但长期累积下来也是一笔不小的开支。此外，对于病情严重的患者，可能还需要进行手术治疗（如心脏再同步化治疗CRT、心脏移植等）或非药物治疗（如抗心衰起搏器等），这些治疗的费用更是高昂。
此外，合并心衰是引发患者反复住院的最主要因素。这部分患者住院率高，且往往需要反复住院，住院天数也较长，这直接增加了住院费用负担。给患者及其家庭带来沉重的经济负担。
在间接的经济负担方面，家庭成员的照护成本不容忽视。患者往往需要家庭成员的长期照护，包括日常生活照料、医疗陪护等。这些都需要家庭成员投入大量的时间和精力，从而减少了他们的工作时间和劳动收入，增加了家庭的经济负担。对于工作年龄的患者来说，由于疾病的影响，他们可能无法正常工作或只能从事低强度的工作，导致生产力下降，进而影响到整个社会的经济发展。
目前，梗阻性肥厚型心肌病尚无有效的治疗方法。对于轻度症状或无症状患者，通常选择药物治疗，包括β受体阻滞剂（如美托洛尔）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米），用于缓解症状和控制心率，减少心肌的氧耗。不过，传统药物治疗只能有限缓解症状，不能阻止疾病进展；手术治疗易复发且增加感染死亡风险，现有疗法均不能实现指南治疗目标，未被满足的临床需求极大。
针对梗阻性肥厚型心肌病，有一些比较有前景的创新药物值得期待：如玛伐凯泰是一种创新的心肌肌球蛋白抑制剂，它通过靶向心肌肌球蛋白，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥的形成，从而减轻心肌的过度收缩，并改善舒张功能；心肌细胞表达的Ca2+缓冲分子Parvalbumin，有助于心肌细胞钙稳态的维持，进而改善心脏的舒张功能，但还未进入临床试验阶段；Blebbistatin通过抑制横桥的形成及肌球蛋白与肌动蛋白的相互作用，来降低心肌Ca2+敏感性，其抗心律失常作用已在心肌肥厚动物模型中得到证实。期待更多创新有效的治疗方法出现，能大大改善患者的死亡风险和生活质量。
编辑：艾伦
