商保公司承办大病保险该不该赚钱？

┃ 来源：中国医疗保险

国家发改委等六部委联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号，以下简称“六部委文件”)中提出开展大病保险试点，要求在“收支平衡、保本微利”原则下，鼓励引入商业保险公司承办大病保险，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

尽管各利益方都接受和认可“保本微利”原则，但对“保本微利”的内涵却理解不一，反映到具体实务中，对“应该保哪些本”，盈利率多大才是“微利”远未形成共识，这显然不利于保险公司进一步深度融入大病保险管理工作之中，最终影响大病保险制度的可持续发展。

本文运用经济学中“机会成本”“经济利润”相关理论知识，对“保本微利”内涵进行了界定和阐释。在此基础上，依据保监会有关保险公司承办大病保险最低资本的政策文件，结合大病保险营运风险较大和信息不对称等现实情况，尝试对“保本微利”原则的评价标准进行科学合理测算，从而为促进商保、社保合作，进一步巩固完善大病保险制度提供决策参考。

政府、行业以及相关领域学者一般认为必须遵从“保本微利”原则。六部委文件首次提出应遵循“保本微利”原则；相关人士也表示，保监会将适当减免监管费、保险保障基金等，降低大病保险运行成本，同时强调保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险。

但也有部分保险公司认为，“保本微利”原则与公司追逐利润最大化目标相抵触，公司承办大病保险且获得“正常利润”是天经地义的，企业不能因为“大病保险公益性”就放弃“正常利润”。而且，从长期看，肯定不利于公司发展。个别保险公司甚至认为应“完全放开，自负盈亏”。

学者朱铭来认为：“保本微利”并不是商业保险公司头上的魔咒。“保本”更主要是强调大病保险资金的收支平衡，而“微利”则是在大病保险基金存在一定结余的基础上，给予保险公司一定的奖励。

应正确区分“政策型”和“管理型”赔付，管理型赔付盈亏是指保险公司经营活动所产生的，应该由保险公司来承担。保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制。

有学者提出，应根据保费总额设置保险公司自负盈亏的比例，当保费总额较高时，合理比例应适当偏小。比如保费总额在500万元至1000万元时，合理比例可设为5%；低于500万元时，可设为7%；高于1000万元时，可设为3%。但并没有提出其理论依据。

也有学者认为，应以上一年度大病患者以及医疗费用发生率为测算基数，预算下一年度大病保险筹资额度，并在运行过程中动态调整盈利率，遵循“收支平衡、保本微利”的原则，确保商业保险机构在合理范围内承担风险和受益。

还有学者提出，保险公司的“经办费用”不应由大病保险资金支付。保险公司承办大病保险业务的“微利”也不应在大病保险资金中扣除，其费用应该由政府财政额外支付。山东省在大病保险试点中，采取政府给每个参加大病保险的参保者补贴3元的做法，值得借鉴，这种做法保障了参保人的权益。

综上，很多研究尽管从不同角度对“保本微利”做了理论探讨，但多为经验认识，比较系统的深入理论研究还比较少见，远未形成理论共识。

部分省市实行类似承包制，即主要或单独由商业保险机构来承担大病风险机制，致使许多商业保险机构难以实现“保本微利”，处于亏损状态。

也有部分省市采取了一些措施执行“保本微利”的原则。

江苏省高邮市设定人保财险公司的盈利率为3.2％。年度纯结余转为下一年度大病保险投保资金，发生政策性亏损时，由卫生局评估后，予以动态调整。但对3.2%盈利率的确定并没有做出解释。

从内蒙古各地市实施签署的大病保险项目承办合作协议看，政府都在合同中明确“保险公司承办大病保险资金盈余不得超过投保资金的5％，超出部分全部返还基金专户；对亏损10％以内的部分由保险公司承担；亏损超过10％的部分，保险公司承担比例不低于50％”。但对5％的资金盈余没有做进一步的解释说明。

江苏省太仓市人社局局长陆俊在介绍太仓模式经验时指出，“保本”就是由医保经办机构测算商保机构承办大病医保的经办管理成本，列入标书，在筹资总额中按约定比例提取基本服务费；“微利”就是当年度末大病医保资金有结余时，按最高不超过筹资总额的5％结算绩效服务费，结余部分返还政府大病医保资金专户，作为风险调节金。

宁夏地方政府与保险公司之间主要围绕“基金制”和“公司制”进行博弈。由于保险公司将亏损主要原因归结于大病保险筹资水平过低，甚至出现2014年底对部分大病保险居民停止赔付的现象，大病保险的承办公司承担亏损的责任很难落实。

以江西省为例：2014年新建县委托协议中没有针对“保本微利”原则的条款，类似承包制；省会南昌市区尽管将 “双方遵循收支平衡、保本微利原则”写进了协议中，但没有具体操作标准；但新余市却明确规定，保险公司盈利率最大为8.5%，盈利额度超过部分需返还或者结转至下一年度支付费用及政策性亏损，非因政策调整造成的亏损，全部由乙方承担。

2015年九江市实行保险公司自负盈亏；景德镇市则要求保险公司盈利的30%必须用来做二次补偿；抚州市则规定盈利的50%需返还回医保基金。

综上，尽管各利益方都接受和认可“保本微利”原则，但在具体执行过程中，却千差万别。“保本微利”不仅是一个理论问题，也是一个需要急迫解决的实际问题。

“保本微利”是改革开放后，为充分发挥银行对国家宏观经济政策的金融支持而首次提出的，即通过银行的金融支持，实行专款专用和封闭性运营，最终达到落实国家宏观经济政策之目的。

比如农业发展银行、国家开发银行和进出口银行等国家三大政策性银行，其本质均为“企业”，但又分别承担了促进农业发展、基础设施建设、对外贸易等“公益性”的经济发展任务，遇到了“企业逐利属性”和“国家公益性”之间如何平衡的问题，“保本微利”就是国家平衡上述矛盾的重要坚守。

所以，从平衡作用看，“保本微利”原则移植于保险公司承办大病保险，有异曲同工之妙。

从现代经济学中理性人假设出发，运用有关“机会成本”“经济利润”的经济理论知识，尝试在阐释“保本微利”内涵的基础上，对保险公司承办大病保险的盈利率标准进行一个测算，分三个层次，从小到大，具体如下。

保险公司作为理性人，追求利润最大化是其根本目的。若其全部投入没有获得一个合理的回报（社会平均利润），则会选择退出大病保险市场，这就是所谓广义的“保本”（即经济利润等于0）。保险公司的成本不仅应包含赔付支出、管理费用支出等会计成本，还应包括保险公司自有资本（股本金）带来的隐性成本，这就是所谓“机会成本”概念。“保本”基础上的盈利率，理论上应由保险公司自有资本获得的社会平均利润率决定。

对保险公司自有资本社会平均利润率测算，理论上认为可参照中国五年期国债年利率6%（无风险投资收益率）来计算，自有资本量测算则根据中国保监会《保险公司偿付能力报告编报规则问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》（保监发〔2013〕5号）中的有关规定，为自留保费的10%-15%，或者是赔款金额的13%-17%。若自有资本量按自留保费15%，无风险收益率按6%计，则保险公司自有资本至少应获得0.9%（相对保费收入）的社会平均利润率，即“保本”基础上的盈利率约为1%。这是确保保险公司自有资本获取合理利润的最低盈利率。

这是同保险公司所处行业性质相匹配的盈利率。作为一个从事风险管理的企业，而且管理对象是充满道德风险和信息不对称的医疗服务领域，保险公司面临风险相对较大。按照风险和收益对等原则，保险公司理应获得一个额外的收益，以弥补其较大的经营风险。

此外，考虑到保险行业平均投资收益情况，应在“保本”基础上，增加1%-2%，作为对保险公司从事“风险管理”的回报。由此，对应“风险管理”的盈利率约为2%-3%。

作为一个理性人，保险公司一定会努力工作，确保其盈利政策空间（2%-3%）得到充分利用。但一旦获得了2%-3%盈利时，保险公司将失去进一步努力工作的动力，因为努力工作将增加其成本，但产生的收益却不属于它，这显然不利于保险公司专业优势的发挥。政府监管部门可以通过一定监管来督促保险公司努力工作，但监管成本巨大，得不偿失。

为鼓励保险公司进一步努力工作，通常做法就是将部分剩余索取权让渡给保险公司。这样，就出现了所谓发挥“激励作用”的盈利率。考虑到“保本微利”原则，可以在原有基础上再增加1%，即发挥“激励作用”的盈利率约为3%-4%。

综上，所谓“微利”，应为保费收入的3%-4%比较合理。保险公司不仅“保本”了，还获得了与其行业性质相匹配的风险收益，而且还充分体现了“多劳多得”的原则，有利于激励保险公司充分发挥专业优势。

在大病保险招投标和委托协议中，可以参照“3%-4%”盈利率标准，结合地方实际，制定相关招投标文件，也可将3%-4%的盈利率直接写入委托协议中，不足部分由保险公司自身承担，超出部分则返还或转入下一年度基金中。

当然，由于影响保险公司最终盈利率的因素很多，除了保障范围和筹资标准外，其自身管理效率和盈利能力也是重要因素之一。所以，招投标协议中关于盈利率规定，必须综合考虑报销比例、管理费用率等因素，这是未来研究的重要方向。

作者：江西中医药大学  李军山、李永强、戴婷婷

详见《中国医疗保险》杂志2017年第5期

原标题：浅析大病保险保本微利原则的内涵与评价标准