作者：冯骏 王吉昌 叶远鹏 从龙龙 陈强
单位：西安交大一附院血管外科
导读
颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上。中老年脑梗死患者，60%以上发病与颈动脉狭窄相关，严重的脑梗死可导致患者残疾甚至死亡。双颈动脉细线样狭窄对患者的威胁更大！如何选择治疗方案？先做哪一侧病变？围手术期如何管理？术中如何操作？如何预防脑高灌注损伤？间隔多长时间再处理对侧病变？提供一个实战病例，仅供参考。
患者男性，49岁，言语不利伴右侧偏瘫（肌力0-1级），头颅CT：左侧脑室旁脑梗死，外院行彩超：双侧颈动脉重度狭窄。既往有高血压、糖尿病史，吸烟20年。
患者还年轻，不愿从此遗留终身后遗症，迫切要求治疗。
头颅CTP显示，左侧大脑半球缺血改变，左侧小脑软化灶。
全脑血管造影显示，左颈内动脉99%狭窄，右颈内动脉95%狭窄，双椎动脉亦严重串联狭窄病变，颅内血流灌注差。
患者已经发生脑梗死，言语不利，右侧肢体偏瘫，肌力0-1级，手术治疗的获益有多大？患者偏瘫的肢体还能否康复？患者双侧颈动脉+双侧椎动脉均严重狭窄病变，应该如何制定手术方案呢？
患者左侧脑室旁梗死，右侧肢体偏瘫，考虑左颈内动脉99%狭窄是责任血管，应首先处理，发病2周后，准备行左颈动脉支架。
左颈内动脉99%狭窄，颅内血流灌注极差，颅内动脉长期处于半休眠半塌陷状态，可谓“命悬一线”！然而，一旦血流突然开放，又最易出现脑高灌注损伤，如何围手术期管理呢？
术前适度提高颅内血流灌注，升压（高压150-160mmHg），升心率（70-80bpm），心宝丸，丁苯酞，前列地尔，改善侧支代偿能力，为手术提供准备。
局麻下，微导丝轻巧地通过左颈内动脉狭窄缝隙，spider保护伞置于岩骨垂直段，注意保护伞导丝贴壁，有利于最大程度捕获栓子。
患者4根脑血管均严重病变，左颈内动脉血流短暂阻断，患者能否耐受？如何预扩？如何应对窦反射？
术前提升颅内血流灌注，提高了患者对血流短暂阻断的耐受性，用4-30mm球囊渐进性预扩，既保证血压心率平稳，又使颅内血管逐渐适应血流再灌注。
再用5-30mm球囊渐进性预扩，颅内血流明显改善，患者平稳。
该到放支架的时候了，狭窄处溃疡能否被贴覆呢？用开环支架还是闭环支架？颈内动脉迂曲，支架是否会与血管成角？
考验支架柔顺性与支撑力综合性能的时候到了，定位后释放protege RX 8-40mm自膨支架，完全覆盖病变，狭窄解除，溃疡几乎完全消失，支架贴覆柔顺无成角。
术后患者颅内血流顺畅，控制血压110-120/60-70mmHg，依达拉奉清除自由基，头高30度卧位，保证情绪稳定，预防脑高灌注损伤。
术后4天，患者言语明显改善，右侧肢体肌力恢复至2-3级，满意出院。
出院后患者康复迅速，1月后右侧肢体偏瘫完全康复，肌力5级，自行门诊复查，考虑右颈内动脉95%狭窄仍是隐患，要求行右侧颈动脉手术。
有了左颈动脉血流保护，右颈动脉处理相对风险低了很多。保护伞到位后，用5-30mm球囊渐进性预扩，此时测量右颈内动脉5.3mm，颈总动脉9.4mm，选择什么支架合适呢？直筒支架还是锥形支架？
考虑颈内与颈总动脉管径相差较大，选用10-7-40mm protege RX锥形支架，完全覆盖病变。
支架释放后，颅内血流顺畅，但斑块质地较硬，仍有30%以上残余狭窄，是否后扩呢？是否会斑块碎屑脱落？
决定支架内后扩，球囊直径不要超过颈内动脉管径，残余狭窄改善，颅内血流顺畅，保护伞内无脱落碎屑。
右颈动脉支架手术成功，再看看1月前做的左颈动脉支架吧。
左颈动脉支架通畅，无狭窄溃疡，颅内血流顺畅。
