手术室外急救插管十问

    决定权并不是最重要的，重要的是临床医师的决定是否真正有利于患者，“提前插管防止下半夜被叫醒”这种答案是不能被容忍的。所以这个问题就转化为：急救插管的适应证到底有哪些？

    各种原因引起的的自主呼吸停止；

    自助呼吸或无创通气手段不能满足机体氧供，变现为氧分压或脉氧饱和度进行性下降；

    因昏迷、谵妄或反射减弱等原因引起的呼吸道分泌物无法清除、胃内容物返流及上消化道大出血等误吸风险极高；

    中枢性或周围性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急剧加重；

    上呼吸道损伤、狭窄、梗阻、气管食管瘘、邻近气道的肿瘤压迫等原因导致无法正常通气；

    无法纠正的循环衰竭，如严重低血压、恶性心律失常等；

    某些特殊疾病认为早期机械通气更有利于预后，如创伤性颅脑损伤患者GCS≤8分；

    某些病情暂未影响呼吸功能，但根据临床经验认为其很快有恶化可能应及早干预，此时麻醉医师与临床医师应在会诊后决定下一步处置，如暂不干预应也随时保持联系。

    简单说，不是来了就插、插了就走，而应确实做到“stop and think”——三思而后行。下图为简单的决策树，可供参考。

    患者多为威胁生命的急危重症，气道控制的时间和处置方案往往有决定性的作用；

    一般为一名值班麻醉医生单独处置，远离手术室且缺乏补救方案或后援人员；

    对值班麻醉医生要求极高，操作快、定为准、力求一气呵成；

    地点多为床旁或院外急救，客观条件及环境较差，多有评估手段时间、器材药品、强迫体位等限制；

    尚未完全丧失意识的患者多不能配合，盲目用药有增加误吸风险、插管失败造成无法通气的可能；

    由于急救插管后果的高度不可预见性，麻醉医师操作前应嘱无关人员退场，检视患者有无可靠静脉通路，与病房护士确认注射器、吸引器等设备可用，预判困难气道时应同时请其他人员通知后援团队。    

    为避免单独值班的新手“蒙圈儿”，下述助记清单可供参考。

    如条件允许，应当签署急救插管的知情同意书，但不能影响合理救治时间，如接到电话通知时告知病房医生提前签好字或抵达指定位置后遵助手或临床医生与患者家属签字；

    患者无家属陪同时，根据医院相关政策，即时予以抢救插管措施并尽快联系家属；

    特殊患者经反复核实家属确系不同意插管时，签署DNR同意书（Do Not Resuscitate，放弃抢救）。

    评估应快速、有效，一般仅需数秒完成，且无需记录；

    常采用LEMON工具：

L：Look externally，检视外观：有无颌面外伤、络腮胡、大舌头、小下颌等；

E：Evaluate the 3-3-2 rule， 3-3-2评估规则：有无张口度<3指、甲颏距离<3指、甲颏距离<2指；

M：Mallampati score，Mallampati分级，一般3-4级认为有插管困难风险；

O：Obstruction，梗阻风险：有无气道异物、巨大肿瘤压迫等；

N：Neck mobility，颈部活动度：有无颈椎损伤、烧伤畸形、强直性脊柱炎等。

    对于手术室外抢救，“气管插管”本身的重要性并不如“有效的氧供”，换句话说只要有效的通气得到保证，患者机体氧供在短时间内就可以得到保证，同时也为下一步的气管插管争取了宝贵的时间；

    除非有明确的困难气道，否则都应使用快速诱导法（Rapid sequence intubation，RSI）完成插管；

    推荐使用带储气袋面罩头高位预吸氧，高流量（>15L/min）、3min或8次深呼吸，自助呼吸不能增加氧合时可考虑正压通气；

    饱胃及高风险返流患者，考虑低压力的正压通气，并按需采取Sellik手法行环状软骨压迫。

    除非某些特殊疾病如严重烧伤畸形、下颌关节强制等导致张口度极小，一般来说直视喉镜下行经口插管仍是首选，因此临床医师有经鼻插管需求时，麻醉医师应当有自己的独立思考与选择；

    经鼻插管的优势有：患者清醒后耐管较好、应激程度低，同时有利于后期护理；经鼻插管禁忌征有：明确的鼻咽部梗阻、严重上颌外伤或颅底骨折、鼻腔出血、凝血功能异常或长期使用抗凝药患者；

    经鼻插管前应常规使用润滑剂及鼻粘膜血管收缩剂；

    声门暴露困难且有自助呼吸的患者，可试行经鼻盲探或纤支镜辅助插管。

    如缺乏经鼻插管所需设备，或可尝试下图提供的方法。

    虽然有指南认为，目前直接喉镜经口明视插管仍是急救插管的首选，但具体实施时，如遇患者解剖异常、重度肥胖等，或医师使用其他插管工具更有经验时，视频喉镜、光棒等可能是更加选择；

    即时有很大的把握一次成功，很有经验的值班医师仍需准备好如纤支镜、声门上通气装置、环甲膜穿刺工具、口咽/鼻咽通气道、气管食管联合导管、器官切开工具等气道补救装置，以备意外情况发生。

    除非有明确的困难气道，应使用药物辅助以利于插管，明确增加第一次插管的成功率；

    遇到濒死气道、心跳呼吸停止者，直接行直视喉镜插管；

    药物可帮助提供合适的镇静肌松、保持血动学稳定、利于氧供、保持适当脑灌注防止颅内压增高、防止呕吐误吸等；

    指南并无明确药物推荐，麻醉医师应根据患者具体情况及药物药理学特点决定用药种类及剂量；所有药物尽可能快速静脉推注；如无禁忌征（如高血钾等），肌松药首选琥珀胆碱，同时尽可能防止用药后通气失败。

   听诊器听诊双肺呼吸音；脉搏氧饱和度/动脉血氧分压渐进式上升；呼末二氧化碳监测；纤支镜观察到气管结构；多个方法结合，务必确认可靠、固定妥善，与病房医生或主管急救人员完成交接。

    令人惊讶的是，直视下或视频喉镜下观察气管导管通过“声带”，还不一定能确信插管成功。有时候，麻醉医生可能会把不是声门的结构“臆想”成声门；还有某些时候，食道口结构确实“看起来”很像声门（如下图）。

    就如某些高度复杂手术无法圆满完成一般，并非百分之百的患者都可以在第一时间完成插管，在操作无误、后援到位、可尝试备选方案结束后仍无法完成者，可与家属沟通告知其过程与结局（插管失败本身是否构成医疗过错实际上仍有很大争议，从目前现状来看并不乐观，对参与急救的麻醉医生来讲并不公平）；再次与家属沟通后通过气管切开等手段完成有效通气（常由所在科室申请院内会诊完成）；

    手术室外的急救插管遇到困难气道的机率高达9~12%，许多国际知名医院有多宗不良气道事件报道，且无一例外地发生在手术室外；强烈建议各医疗单位高度重视手术室外的急救插管流程建设，形成纸质化共识，结合本单位实际完成相关人员培训、院内多点配备专用气道设备急救车并由专职人员维护、组建多学科急救气道协作团队等，或可切实提高急救插管/紧急通气成功率。遇到插管失败甚至通气失败的不良结局时，麻醉医师不应成为“背锅侠”；将麻醉科医生作为最后的“救命稻草”，还要求“只许成功不许失败”，无疑是不科学也不明智的。