手术室外急救插管十问

决定权并不是最重要的，重要的是临床医师的决定是否真正有利于患者，“提前插管防止下半夜被叫醒”这种答案是不能被容忍的。所以这个问题就转化为： 急救插管的适应证到底有哪些？

各种原因引起的的自主呼吸停止；

自助呼吸或无创通气手段不能满足机体氧供，变现为氧分压或脉氧饱和度进行性下降；

因昏迷、谵妄或反射减弱等原因引起的呼吸道分泌物无法清除、胃内容物返流及上消化道大出血等误吸风险极高；

中枢性或周围性因素引起的急性呼吸衰竭或慢性呼衰急剧加重；

上呼吸道损伤、狭窄、梗阻、气管食管瘘、邻近气道的肿瘤压迫等原因导致无法正常通气；

无法纠正的循环衰竭，如严重低血压、恶性心律失常等；

某些特殊疾病认为早期机械通气更有利于预后，如创伤性颅脑损伤患者GCS≤8分；

某些病情暂未影响呼吸功能，但根据临床经验认为其很快有恶化可能应及早干预，此时麻醉医师与临床医师应在 会诊后决定 下一步处置，如暂不干预应也随时保持联系。

简单说，不是来了就插、插了就走，而应确实做到“stop and think”——三思而后行。下图为简单的 决策树 ，可供参考。

患者多为威胁生命的急危重症，气道控制的时间和处置方案往往有决定性的作用；

一般为一名值班麻醉医生单独处置，远离手术室且缺乏补救方案或后援人员；

对值班麻醉医生要求极高，操作快、定为准、力求一气呵成；

地点多为床旁或院外急救，客观条件及环境较差，多有评估手段时间、器材药品、强迫体位等限制；

尚未完全丧失意识的患者多不能配合，盲目用药有增加误吸风险、插管失败造成无法通气的可能；

由于急救插管后果的高度不可预见性，麻醉医师操作前应嘱无关人员退场，检视患者有无可靠静脉通路，与病房护士确认注射器、吸引器等设备可用，预判困难气道时应同时请其他人员通知后援团队。

为避免单独值班的新手“蒙圈儿”，下述 助记清单 可供参考。

如条件允许，应当签署急救插管的知情同意书，但不能影响合理救治时间，如接到电话通知时告知病房医生提前签好字或抵达指定位置后遵助手或临床医生与患者家属签字；

患者无家属陪同时，根据医院相关政策，即时予以抢救插管措施并尽快联系家属；

特殊患者经反复核实家属确系不同意插管时，签署DNR同意书（Do Not Resuscitate，放弃抢救）。

评估应快速、有效，一般仅需数秒完成，且无需记录；

常采用 LEMON 工具：

L ： Look externally，检视外观：有无颌面外伤、络腮胡、大舌头、小下颌等；

E ：Evaluate the 3-3-2 rule， 3-3-2评估规则：有无张口度<3指、甲颏距离<3指、甲颏距离<2指；

M ：Mallampati score，Mallampati分级，一般3-4级认为有插管困难风险；

O ：Obstruction，梗阻风险：有无气道异物、巨大肿瘤压迫等；

N ：Neck mobility，颈部活动度：有无颈椎损伤、烧伤畸形、强直性脊柱炎等。