前几天，讯哥针对一例出现组织学类型不同的双侧乳腺癌的病例应采取何种治疗展开讨论。自病例讨论发出后， 我们的后台收到很多医生的留言与评价，那么针对此病例作者到底采用的是哪种治疗方式？现公布原作者答案及获得奖励者名单！本例是一个同时出现、组织学类型不同、治疗方案及效果也会有所不同的双侧乳腺癌病例。首先检出的是右乳肿物，病理检查证实为激素受体阴性、HER2阴性（三阴）、临床分期IIB期（T2N1M0）的浸润性导管癌。对右侧乳腺癌分期的过程中，PET/CT检出左乳异常，病理检查证实为激素受体阳性、HER2阴性的第二原发乳腺浸润性小叶癌，临床分期为IIA期（T2N0M0）。对这一临床表现为复合型的病变，治疗上可能差别较大。
正确答案：D
大家选择的治疗方案如何？
讯哥在后台看到这样的选项，一缕疑思涌上心头……
【来围观】作者为何采取D方案？
双侧乳腺癌可以同时发现，也可以不同时间出现。同时表现出双侧病变的比例为1.0-2.6%，而乳腺癌患者对侧不同时间发生癌的风险可达0.9%/年，15年的累积风险为12%。一般乳腺钼靶可检出同时存在的第二处乳腺癌，最多见的是组织学类型相同的癌。病理类型为小叶癌、具有家族史、第一处癌确诊时年龄较轻、具有BRCA突变，均与双侧患癌风险增加有关。乳腺癌是一种临床表现及其本质均具有异质性的病变。同一患者组织学类型相同、但预后不一、治疗效果不一的双侧乳腺癌病例表明这类肿瘤的遗传学有所不同。此前对乳腺癌进行临床及病理组织学分型，现在已逐渐改为分子分型，这也体现了遗传学的差异。
术前系统治疗，有望使得无法切除的肿瘤可以手术，新辅助化疗最初就是用于局部进展期、无法切除肿瘤患者，改善其手术预后。目前，新辅助化疗已经扩展至可手术的患者，以提高保乳手术的可能性。新辅助化疗也越来越多的用于较早期病变，以评估原发肿瘤的化疗效果、同时获取预测微转移病变治疗效果的相关信息。随机临床试验也发现全身化疗是术前应用、还是术后应用对长期预后并无显著影响。术前系统治疗的优点还包括可有充分的时间进行遗传学检测、期望进行乳腺切除术的患者可以有充分的时间制定乳房重建方案。此外，临床试验或标准治疗中的辅助化疗方案也可用于新辅助系统治疗及手术后有残余病变的患者。因此，系统治疗是术前/新辅助应用，还是术后/辅助应用，相关证据并无明确的支持。
临床腋窝淋巴结检查阴性的患者，前哨淋巴结活检已经基本取代了腋窝淋巴结清扫手术。但仍有很大一部分患者需进行腋窝淋巴结清扫。目前淋巴结清扫的适应症包括：临床细针穿刺或粗针活检证实淋巴结阳性；以腋窝淋巴结转移为首发症状的偶发乳腺癌；已超出ACOSOG Z0011的选择标准（如肿瘤>T1或T2，前哨淋巴结阳性数目大于两枚，存在包膜外侵犯，或不愿进行全乳放疗及辅助化疗）；伴有炎症；临床分期T4或高危型T3期；前哨淋巴结定位失败。由于本例患者活检证实右侧腋窝淋巴结阳性，因此需行右侧腋窝淋巴结清扫。如果新辅助化疗后右侧病变达到完全缓解，则也可以进行卡培他滨辅助治疗，或参与铂类、PARP抑制剂、检查点抑制剂为主的辅助治疗临床试验。
至于左侧病变，由于临床尚无腋窝淋巴结受累表现，因此需进行前哨淋巴结检查用于确定手术范围。如果患者选择肿物切除、而前哨淋巴结阳性，则根据ACOSOG Z0011随机试验结果，腋窝淋巴结清扫不会显著影响总体生存或无病变生存。如果患者选择左乳切除、但左侧前哨淋巴结阳性，则需进行腋窝淋巴结清扫；如果术后计划进行放疗，也可不必清扫。因此尚无明确证据支持需对左侧腋窝进行治疗。
有大量证据支持系统新辅助治疗前进行前哨淋巴结活检的成功率及准确率大致等同于新辅助治疗后进行检查的成功率及准确率。系统治疗后前哨淋巴结活检相比新辅助化疗前检查而言，前哨淋巴结检出率较低、假阴性率较高。如果拟新辅助化疗后进行检查，则需考虑到这些局限性。不过，根据相关数据，对于临床淋巴结阴性患者而言，无论新辅助化疗前、还是新辅助治疗后进行前哨淋巴结活检都是安全、合理的；但如果和手术同时进行，则有可能需术中改变手术方案。不过，现有证据并不明确支持前哨淋巴结检查是在系统新辅助化疗之前、还是系统新辅助化疗之后。
由于左侧乳腺癌是激素受体阳性，因此需辅助内分泌治疗。由于随机临床试验并未发现系统化疗术前、或术后应用会对长期预后有显著影响，系统内分泌治疗也有明确的相同结论。此外，新辅助化疗同时进行内分泌治疗，并未显著改善激素受体阳性乳腺癌患者的病理完全缓解率及生存预后。目前，化疗后辅助内分泌治疗的序贯疗法仍是激素受体阳性患者的标准治疗方案，除非有研究证实其他方案更加优越。
综上，现有证据支持同时进行新辅助化疗及内分泌治疗，也就是答案D。
本例预后
该患者以剂量密集方案进行新辅助化疗，即4个周期环磷酰胺（600mg/m2）及阿霉素（60 mg/m2）后，进行2周一次、4个周期的紫杉醇（175 mg/m2）；用药过程无时间延迟及剂量减少。新辅助化疗过程中，触诊表明右侧肿物具有显著的临床缓解。患者选择双侧乳腺切除。行双乳改良根治，同时右侧腋窝淋巴结清扫、左侧前哨淋巴结检查。病理检查为右乳病变完全缓解，右乳及右侧腋窝淋巴结无肿瘤证据。左乳有4cm肿瘤病灶残余，前哨淋巴结一枚阳性（0.4cm）,未侵及软组织。切除左侧前哨淋巴结活检瘢痕、并对其下血肿进行评估，对左侧I/II站腋窝淋巴结切除，检出4枚淋巴结，未见转移性病变。术后进行放疗，并嘱进行辅助内分泌治疗5年。目前为确诊后20个月，现无病生存。
要点
如果乳腺癌患者临床无淋巴结受累表现，则即使前哨淋巴结阳性，腋窝淋巴结清扫也不会对总生存及无病生存产生显著影响
对于临床无淋巴结受累表现的乳腺癌患者而言，前哨淋巴结活检是在新辅助化疗之前、还是之后，都是安全、合理的。
对于激素受体阳性乳腺癌患者，内分泌治疗必须在化疗后进行，不能同时进行。
获奖者名单
讯哥已通过后台微私，谢谢大家关注哦~~~
如果答案与讨论要点与您的看法不一致，欢迎大家留言反馈。学术争论亦有时？莫待闲，空了花枝。
Copur MS,Ramaekers R,Gauchan D,et al.Synchronous Bilateral Breast Cancer With Discordant Histology[J].Oncology (Williston Park, N.Y.),2017,31(4).
19个肿瘤相关临床试验招募患者
点击下方图片即可查看详情
