来源：Worldneurosurgery 作者：张华
本次分享给大家的是腰大池置管引流最全细节篇
脑血管痉挛发生率低、脑脊液转清亮、脑膜刺激征消失快等；
避免反复腰椎穿刺痛苦；
降低颅内压效果好；
减少脑积水的发生；
减少癫痫发生率；
创伤小、穿刺成功率高，流速可控。
避免了同一部位反复穿刺，因易导致脑脊液漏；
术中CSF外引流，降低脑压有助于显露动脉瘤或肿瘤。
—般颅底骨折所致的外伤性脑脊液漏，经严格保守治疗和严密观察 3〜7d 无颅内压增高症状、脑脊液漏无愈合倾向者。
大骨瓣开颅术后难治性颅内高压，没有出现迟发性颅内血肿，脑室穿刺不成功或引流不畅者。
有明显的蛛网膜下腔出血。
防止术后CSF漏，特别是后颅窝或经蝶手术。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术或介入治疗后，特别是颅内动脉瘤手术中动脉瘤再次破裂者;
治疗自发性、外伤性或术后脑脊液漏。
评价常压性脑积水脑室分流术后的反应。
ICP > 3.0kPa。
颅内压力不均衡，这时放脑脊液有诱发脑疝的可能。
颅内压在正常值范围或低于正常时，若有颅高压表现，即出现梗阻性脑积水时持续引流脑脊液是不适宜的。
局部皮肤感染。
未行动脉瘤栓塞或夹闭的自发性蛛网膜下腔出血者，腰大池穿刺时瞬间的脑脊液释放，颅内压力梯度增加极易致动脉 瘤破裂再出血;
高颈段脊髓压迫性病变,脊髓功能完全丧失时，腰穿术后易使病情恶化甚至呼吸停止;以上脑脊液循环通路梗阻原因未去除。
1.引流不畅： 与引流管打折、脱位、受压、管腔堵塞有关，可冲洗或更换引流管。
2.继发颅内感染:操作不当导致逆行感染，与治疗时间无关。亦有观点认为脑脊液漏患者不宜行腰大池引流，此操作可将漏口局部感染播散至全颅，引起更严重的后果。
故要严格无菌操作，及时更换无菌敷料，避免带管时间过长，造成逆行感染，并每日化验脑脊液,据药敏实验结果及时调整抗生素。
3.低颅内压综合征:引流量过多引起，可通过抬高引流袋调整引流速度予以纠正。
4.急性硬膜下血肿：为引流过快、颅内压降低、桥静脉撕裂所致。
5.气颅:为引流过快、过量时，使颅内压与外界大气压形成负压梯度，空气从漏口进入颅内;或在鞘内注射时操作不规范，使气体进入。
6.神经根刺激症状： 约1/3患者可有轻度神经根痛，拔管后症状消失。
7.穿刺部位脑脊液外溢或穿刺点皮肤感染.引流时间过长，形成窦道，加之本身穿刺针粗于引流管。可在拔管后局部加缝一针，避免造成脑脊液外溢及窦道形成，避免局部皮肤感染发生。
8.抽搐或下肢瘫痪:因鞘内注药速度过快或过量所致。鞘内注射药物均予以生理盐水稀释后缓慢注射。
9..过度引流--脑疝----腰大池引流人为的增大了颅脑与椎管内的压力差，增加了脑脊液向椎管内的流速及冲击力，导致后颅窝脑组织下移,小脑扁桃体下疝至枕骨大孔，造成枕大池远端区域的脑脊液循环紊乱，导致脑积水的形成。颅内感染，引起蛛网膜的粘连，导致脑脊液循环及吸收障碍，也促进了脑积水的发生和发展。
脑积水造成颅内压力增高，而枕骨大孔处的卡压又使颅腔内压力无法向脊髓腔内传导，两者之间的压力梯度逐渐增高，使扁桃体下疝程度逐渐加重。
临床工作中腰大池引流并发小脑扁桃体下疝发生率较低，但如果出现头痛、烦躁、意识水平下降、颅神经麻痹、脑积水时应排除合并有小脑扁桃体下疝的可能。
恶性并发症（脑疝）介绍一例---青医附院，张亚召，中华神经外科杂志
患者女,48岁。入院诊断“垂体瘤”。行经鼻蝶窦人路肿瘤切除术，病理为垂体腺瘤。术后出现脑脊液鼻漏,平卧位并行腰大池引流3 d,未见缓解，遂行经鼻脑脊液鼻漏修补术，术后继续腰大池引流，术后3 d出现高热，脑脊液出现感染征象(细胞数 1121 x106/L，白细胞 121 x106/L，葡萄糖 1.2 mmol/L),脑膜刺激征阳性，给予抗感染+腰大池外引流。
修补术后9d脑脊液恢复正常,3次细菌培养均无异常。术后10 d腰大池引流量逐渐减少,患者意识变差，复查颅脑CT示:脑积水;颅脑MRI示:脑积水、小脑扁桃体下疝并脊髓空洞症(图b)。停止腰大池外引流改行脑室外引流后，患者意识好转，之后转外院行脑室-腹腔分流术，半年后随访，恢复良好。
女,48岁。垂体腺瘤a.术前MRI:鞍内短T1异常信号，视交叉受压上抬，鞍底下陷；b.术后14 d复查MRI，可见脑室系统明显增大，合并小脑扁桃体下疝及脊髓空洞。
管子放不进去的问题：
1、穿刺针扎深了，导管抵住了椎体不能拐弯，这时可以缓慢退针直至脑脊液不流，然后稍进针半公分左右，让针尖悬空在蛛网膜下腔，这时导管就可顺利的拐进腰大池。
2、管子严格意义上应该往尾侧放，但是由于角度的原因很难成功，这时小心的往头侧放也是可以的。
3. 导丝插入前先用手指甲轻掐一下导丝头更容易置入。
4.穿刺进针时不能垂直，要与脊柱成钝角。
5.进针不要太深，保持针尖在中间，不要顶住锥管前壁。
放进去了但是不通畅如何解决？
1.管子放置长度不合理，侧孔贴壁了，酌情调整引流管长度可解决。
2.放进了袖套内，这种情况很多见，穿进去的时候流的很好，放管子也很顺利，但是过一会就一点不留了，这种情况是管子放错了位置，放进了神经管的袖套内了，正确的做法是退出来，调整穿刺针位置从新穿刺。
引流管需要置入硬脑膜下多长呢？
1. 我自己一般是放进去7厘米。其实要考虑病人高矮胖瘦和穿刺在哪个间隙，还有片子上圆锥的位置。在外部也大致能判断出腰1的位置，最远不能超过它吧。--张长远
2. 我觉得置入较长便于引流，但可能损伤脊髓；较短容易碰壁及马尾神经与引流管相互影响，个人觉得至少放入4cm（太短容易成角，尽量让管子平行于脊髓长轴），大概在圆锥下方2cm合适。这个话题值得大家讨论，欢迎留言
1.脑室系统与脊髓蛛网膜下腔相通，CT可见基底池是此疗法的前提。
2.为确保置管的安全性，对疑有颅高压者，置管应在快速静滴20%甘露醇250 ml后半小时进行，且在缓慢拨除针芯时，如见压力仍很高，应即刻置人针芯，停止置管;
3.适时脑室穿刺与腰大池转换。脑室穿刺术后5-7天改为腰大池引流，安全，可减少中枢神经系统感染、脑脊液漏等并发症；
4.置管针较粗，置管过程中易导致脑脊液流出过多、过快，导致压力梯度变化过快诱发脑疝，置管过程要快，严格控制脑脊液流出量；
5.对蛛网膜下腔出血或重度颅内感染者置管采用深静脉导管是因为血性脑脊液或含有高蛋白的脑脊液易阻塞硬膜外导管，而深静脉导管管径较粗，可减少阻管的机会;
6.置管前测颅内压，若压力大于300mmH2O，不宜置管，若压力200-300 mmH2O，缓慢放出少量脑脊液，或立即给予脱水治疗，降低颅内压；
7.躁动患者不适宜置管，若有必要，需给予镇定治疗；
8.避免颅内压增高早期引流。若有必要，引流前查头颅CT、腰穿测颅内压，慎重评估置管安全性；
9.14号腰穿针进针时斜面朝外。—旦脑脊液流出，针头的斜面改向上，经腰穿针置入引流管 (20〜40cm)，确认CSF从引流管流出后拔除腰穿针。--引自周良辅主译的神经外科手术技巧--引流管置入硬脑膜下长度值得讨论。
10.置管过程中注意引流管植入后不能旋转腰穿针，以防止针尖斜面损伤甚至隔断引流管，耳闻引流管有断裂，残留体内的。
11.注意脑脊液引流的量和速度:5-10 ml/h为宜，每日引流150-300 ml，防止蛛网膜下腔空虚和低颅压; 脑脊液引流速度过快，颅内压急剧下降，桥静脉受牵拉而断裂出血，可致急性硬膜下血肿;脑脊液过量引流可致低颅压性头痛。故引流过程中要注意患者的临床表现,并通过调节引流管的高度来控制脑脊液引流量和速度。
12.咳嗽、吸痰、大便等情况，临时夹闭引流管，避免过度引流，导致低颅压；
13.如果病人下床活动,夹闭引流管。当需要引流时，放开引流管。当病人平卧或侧卧时，将引流管保持在与肩同高的水平;
14.每日监测脑脊液量、生化、常规；必要时测定脑脊液压力。
15.引流3〜7d拔出引流管，或5 ~7d更换1次引流管。引流期间继续应用抗生素预防感染。--引自周良辅主译的神经外科手术技巧。
16.减少脱水药用量，若压力正常，停用脱水剂；
17.大部分患者引流5-7天后易出现引流不畅，考虑部分侧孔堵塞，冲洗后可好转；
18. 引流蛛网膜下腔出血效果好，对脑室内铸型效果较差。
19.置管及取液等操作必须遵循无菌原则。
20.持续的腰池置管引流会导致“负向吸引”，将空气通过鼻腔吸入引起急剧加重的颅内积气。这些级联反应可以解释急性神经功能变化和感染。
腰穿置管的四个环节：穿、置、贴、连
穿：Worldneurosurgery公众号前面几篇对腰穿经验已经谈的很充分了。个人体会在穿刺原则、方法不变的情况下，置管穿刺方向上可略有不同，即穿刺针不要刻意“斜向头端”，要想象使针头“拐弯”处与硬脊膜呈大致平行关系。穿刺成功后注意调整病人体位，不要过度“屈曲”，反而要适当伸直。只要不是暴力，穿刺针不至于折断。避免反复穿刺和脑脊液丢失。
置：我们平常所用置管没有导丝，所以在导管通过穿刺针头“拐弯”处是有阻力的。只要“穿”好，阻力不大，“置”一般都顺利。阻力太大时勿强行推进导管，否则导管头端打折，等同于失败。主要靠旋转调整穿刺针头方向和病人体位成功置管。
贴：导管的固定主要靠贴膜，原则是穿刺处压紧贴牢，不要使穿刺段导管移动。长期置管时首选3M弹力贴膜。
连:腰穿导管和引流袋导管连接处要拧紧，贴膜加固，加个三通接头更方便随后的脑脊液留取甚至椎管内给药。
以上点评来自---河南省人民医院张长远副主任医师
技术改进-同轴支撑法中心静脉导管腰大池持续引流技术
ARROW牌中心静脉置管包+一次性硬膜外麻醉穿刺包
点评：作者非常智慧地利用了两种穿刺引流装置和技术：导丝引导的血管内穿刺置管术和新型的内衬弹簧钢丝的硬膜外导管，有效地解决了传统的硬膜外腰麻导管置入腰椎硬膜下腔后的CSF滲漏的问题。传统方法的缺点在于腰穿针的内径大于引流管的外径，从而造成CSF引流管壁渗漏，且传统引流管易折曲造成引流不畅。我们做的试验证实:新型的内衬弹簧钢丝的硬膜外导管，在管上打出2 ~3个外科结后，管腔仍然通畅。此特点适合病人卧床、翻身等情况。
技术改进作者：嘉兴市第一医院麻醉科黄冰
点评：北京天坛医院神经外科张玉琪
注：本文参考文献较多，在此省略，是文献里精选的综合。
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