主要观点总结
本文介绍了慢性肾脏病（CKD）患者高磷血症的影响、治疗方法及血磷达标目标。高磷血症是CKD患者的常见并发症，可能导致多种问题并增加死亡率。文章详细阐述了非透析和透析患者的血磷管理，包括膳食限磷、优化透析方案、使用磷结合剂等。文中还提到了不同磷结合剂的特点和使用方法，以及注意事项。
关键观点总结
关键观点1: 高磷血症对CKD患者的影响
高磷血症是CKD患者的常见并发症，可能导致代谢性骨病、血管钙化、软组织钙化等问题，增加心血管疾病风险，影响患者长期预后。血清磷水平升高与死亡率增加有关。
关键观点2: 血磷达标目标
目前尚未确定CKD中血磷水平的最佳治疗阈值和目标，但大多数患者可达到的目标磷水平为血清磷水平 ≤ 5.5 mg/dL。非透析和透析患者的血磷管理策略不同，应根据患者情况制定个体化治疗方案。
关键观点3: 高磷血症的治疗方法
高磷血症的治疗方法包括膳食限磷、优化透析方案、使用磷结合剂等。磷结合剂有含钙和不含钙两类，应根据患者的经济承受能力、药物副作用和患者偏好选择。其他药物如羟基氧化蔗糖铁、枸橼酸铁等也可降低血清磷酸盐浓度，但需注意副作用。
正文
正常情况下，肾脏是排泄磷酸盐的主要器官，当肾功能受损时，如
慢性肾脏病 (chronic kidney disease, CKD) 早期，
肾小球滤过率（GFR）的下降会导致磷酸盐的排泄减少，
血液中的磷酸盐（血磷）水平可能会升高超过正常范围。一般认为成人血磷水平高于 4.5～5.5 mg/dL（1.45～1.78 mmol/L）即为高磷血症。
高磷血症是 CKD 患者常见的并发症之一，如果不加以控制，可能会导致多种问题，包括代谢性骨病、血管钙化、软组织钙化等，这些都可能增加心血管疾病的风险，影响患者的长期预后。因此，对于 CKD 患者来说，监测和控制血磷水平是非常重要的。
高磷血症会
导致非透析 CKD 患者死亡率升高
。血清磷水平每高出正常值 1 mg/dL，死亡率增加 35%
[1]
。
目前，国内外指南推荐血清磷水平 > 3.5 mg/dL (1.13 mmol/L) 是全因死亡的独立预测因素。
此外，对于肾功能正常的患者以及 eGFR < 60 mL/min·1.73m² 的非透析 CKD 患者，高磷血症会增加心血管风险
[2,3]
。
血清磷水平的异常升高与透析患者的死亡率显著上升呈现出紧密的关联。当血清磷水平超过 5.5 mg/dL（即 1.78 mmol/L）时，与患者的死亡率上升呈现出明显的相关性。值得注意的是，血清磷水平每升高 1 mg/dL，患者死亡风险增加 18%。更为复杂的是，血磷水平的升高程度以及高磷血症持续时间均与死亡率相关
[4,5]
。
目前尚未确定 CKD 中血磷水平的最佳治疗阈值和目标。但是，目前针对透析和非透析 CKD 给出了大多数患者均可达到的比较合理的目标磷水平
[6]
。
对于非透析 CKD 患者，应在血清磷水平高于正常值 ( ≥ 4.5 mg/dL，即 ≥ 1.45 mmol/L) 时开始调整膳食，目标是将血清磷降至正常范围。
一般不使用磷结合剂，除非膳食限磷后血清磷水平仍持续 > 5.5 mg/dL
[7,8]
。
对于采取膳食调整+磷结合剂治疗的患者，目标是使血清磷水平 ≤ 5.5 mg/dL。
透析患者的血清磷水平 > 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) 时需要治疗。
对于大多数透析患者，目标是维持血清磷水平为 3.5 ~ 5.5 mg/dL (1.13 ~ 1.78 mmol/L)
，
但尚无试验数据表明血清磷水平降至 < 5.5 mg/dL 可改善结局。
该目标值符合美国肾脏病预后质量倡议 (KDOQI) 指南，但与后来的 KDIGO 指南不同，KDIGO 指南推荐将磷水平降至正常范围，但未给出具体数据
[7,8,9]
。
首先，在不影响营养状态的前提下，
限制膳食磷摄入量为 800 ~ 1000 mg/d
(25.8 ~ 32.3 mmol/d) ，关注患者营养状态，综合评估制定限磷饮食。
除膳食限磷外，还应确保透析患者达到推荐的
尿素清除指数
（Kt/V）目标，以优化体外磷酸盐清除。
磷结合剂有含钙和不含钙两类。
一般优选不含钙的磷结合剂
，但具体应根据患者的经济承受能力、药物副作用和患者偏好 (如经济负担、咀嚼或吞咽) 来选择。
磷结合剂中的元素钙不应超过 1500 mg/d，因此，使用含钙的磷结合剂，元素钙总量 (包括膳食来源的钙) 应不超过 2000 mg/d。
碳酸钙能在肠道中与摄入的磷结合，形成不溶性的磷酸钙，减少磷的吸收，从而降低血磷水平。
但由于部分钙可能被吸收，长期使用可能导致血钙升高，增加血管钙化的风险。
常用剂量为 1250 ~ 3750 mg/d，分次随餐服用。
醋酸钙具有与碳酸钙相似的作用机制，可以在肠道中结合磷酸盐，降低血磷水平。醋酸钙相比碳酸钙，具有较低的系统吸收率，可能对血钙的影响较小。
常用剂量为一次 1334 ~ 2001 mg，一日 3 次，随餐服用。
目前有盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆，属于弱碱性阴离子交换树脂。它能够在胃肠道内与磷酸盐结合，防止其吸收，并通过粪便排出体外。
司维拉姆在降低血磷水平的同时，还能降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，减少透析患者炎症反应，降低尿酸水平，改善骨形成，并降低 FGF-23 水平，纠正血液透析患者的肾性骨营养不良。
常用剂量为一次 800 ~ 2400 mg、一日 3 次，随餐服用
[10]
。
注意事项：
盐酸司维拉姆可能诱发代谢性酸中毒，但碳酸司维拉姆不会。
因此，对于非透析 CKD 患者和代谢性酸中毒患者，碳酸司维拉姆可能优于盐酸司维拉姆。
通过与食物中的磷酸盐结合形成不溶性的磷酸镧复合物，
可有效降低透析患者和非透析 CKD 患者的磷酸盐水平。
常用剂量为一次 500 ~ 1000 mg，一日 3 次，随餐服用。
但需要注意的是，镧剂中的金属易在 CKD 患者胃肠道黏膜、淋巴结、肝脏、骨等多个脏器中沉积，造成镧蓄积及镧沉积
。常见的副反应主要是胃肠道反应
[11]
。另
外，
镧片剂需咀嚼服用而不是整片吞服。
该药物可咀嚼使用，用于 eGFR<15 mL/min/1.73 m² 的患者。不良反应主要为胃肠道反应，如腹泻、恶心、产品味道异常、便秘和呕吐。
用法用量：
羟基氧化蔗糖铁的起始剂量为一次 2.5 g、一日 3 次，随餐服用；如果换算成元素铁，则为一次 500 mg、一日 3 次，随餐服用。
该药中的大部分铁都不会全身吸收，但转铁蛋白饱和度和铁蛋白会小幅增加
[12]
。
可有效降低血清磷酸盐浓度，效果与其他磷结合剂大致相同。此外，枸橼酸铁还可增加血红蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白。服用该药的透析患者可能同时使用了治疗贫血的胃肠外铁剂，故应监测此类患者的血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白，以免出现铁过载。
此外，现已发现枸橼酸盐可增强铝的吸收，从而增加铝中毒风险。因此，有学者推荐避免对 CKD 患者或透析患者使用所有含枸橼酸盐的产品。但一项针对维持性透析患者的试验显示，使用枸橼酸铁的患者并未出现铝中毒
[13]
。
对于充分透析的患者，如果采取膳食限磷、优化甲状旁腺功能亢进症的治疗和适当使用磷结合剂后血清磷水平仍 > 5.5 mg/dL，可以加用
Tenapanor
。
Tenapanor 是胃肠道钠/氢交换剂 3（NHE3）吸收最小的抑制剂，通过非磷酸盐结合机制起作用，减少肠内细胞旁磷酸盐的转运，可能用于 CKD 患者高磷血症的治疗。
目前尚无数据表明磷酸盐水平降至 ≤ 5.5 mg/dL 可改善临床结局，因此，一些专家将更高的血清磷水平 (如 > 6.5 mg/dL) 作为
Tenapanor
