深静脉血栓
(DVT
）
是骨科围术期治疗必须考虑的重大问题，目前主要是采用抗凝、抗血小板聚集及溶栓治疗为主
[1]
。传统
低分子肝素钠
在下肢手术后预防
DVT
上占据十分重要地位，
依诺肝素
钠
是其中代表性药物。而新一代
Xa
因子抑制剂如
利伐沙班
作为新一代的抗凝药物，改善以往药物靶点不明确、监测程序繁琐、药效稳定性差的缺点，越来越得到临床青睐
[2]
。
本期笔者介绍
6
种联合用药
方案
预防骨科术后
DVT
形成。
髋关节置换术是当前临床治疗髋关节疾患的有效手段。但是
DVT
是髋关节置换术后危及患者生命的严重并发症，发生率高达
45%-57%
[3]
。如果血栓脱落可能会造成如肺栓塞、心肌梗死、脑梗死等靶器官的衰竭坏死
[4]
。
目前用于预防
DVT
的药物较多，但是尚未有明确定论何种药物或者联合用药预防
DVT
形成的效果最好，而且
用
药方案之间仍缺乏对比性研究
[5]
。
临床治疗结果显示，利伐沙班联合低分子肝素钠，可促进全髋关节置换术患者的血液循环，并对下肢静脉血栓产生较好的预防效果，同时对生活质量的提高与髋关节功能的恢复有显著的作用
[6]
；
认为本
方案
是预防髋关节置换术后下肢
DVT
形成
的
安全有效方法
[7]
。显著优于单用低分子肝素钠的对照组。
用药方法
[6]
：
术后
12h
实施抗凝治疗，并开展为期
3d
的抗生素治疗。对照组术前
12h
开始给低分子肝素钠，
1
次
/d
，皮下注射
4000AxaIU(0.4mL)
。观察组在此基础上加服利伐沙班片
10mg
，
1
次
/d
。用药
10d
后评估疗效。
另有临床研究显示，低分子肝素钠联合利伐沙班能够改善下肢骨折患者凝血功能和感染指标
，
预防下肢
DVT
形成
，
促进术后恢复
[8]
；腰椎骨折术后患者应用低分子肝素钙联合利伐沙班治疗可有效降低
DVT
发生率
，
值得推广
[9]
。
低分子肝素钙
在临床上广泛用于血栓或栓塞性疾病的预防，也用于治疗已经形成的
DVT
。其作为一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗栓剂，
其抗栓作用强，出血不良反应少，半衰期长
。
前列地尔是一种具有多种生物活性的强大血管扩张剂
，并且利用其靶向作用有效发挥出扩张血管的功能。能够调节腺苷酸环化酶和磷酸二脂酶活性促进细胞内环磷酸腺苷浓度增加，从而起到激活依赖环磷酸腺苷的一系列蛋白激酶使血管扩张，其制剂在脂微球的屏障保护下，明显减少了前列地尔对血管的刺激和炎性反应。
临床治疗结果显示
[10]
，针对进入创伤骨科接受下肢骨折手术的患者采用低分子肝素钙联合前列地尔可有效预防下肢
DVT
的发生，改善血管内皮功能，显著优于单用低分子肝素钙的对照组。
用药方法：
对照组采用低分子肝素钙于入院当天在患者腹部皮下注射，
1
次
/d
，
0.4ml
（
4 100IU)/
次，术前
12h
停药。术后
12h
开始皮下注射，至术后
12d
。观察组在此基础上联合前列地尔加液静滴，
2ml
（
10
μ
g
）
/
次，
1
次
/d
，术前
12h
停药。术后
12h
开始静滴，至术后
12d
。
另有临床研究表明
[11]
，在全髋置换术患者围手术期，应用低分子肝素钙联合前列地尔治疗对预防下肢
DVT
发生的作用并不优于单用低分子肝素钙，但能更显著降低血清
D
二聚体水平，且不会增加出血风险，不影响患者的血红蛋白水平，说明在降低血液高凝状态方面，联合使用低分子肝素钙及前列地尔可能较单独使用低分子肝素钙更优。
依诺肝素钠可与抗凝血酶
Ⅲ结合，从而抑制抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制血管内血栓的形成
，且依诺肝素钠可促进组织纤维溶酶原激活物的释放，加速血栓的溶解和吸收，同时，依诺肝素钠还可以保护血管内皮，减少血栓的形成，但单用依诺肝素钠对
DVT
形成情况的改善不够理想。
乌司他丁
可抑制多种酶的糖蛋白，
对凝血酶产生抑制作用
，
对深
DVT
具有较好的治疗作用
；且乌司他丁可抑制心肌抑制因子及炎性因子的产生，改善患者的血流循环，避免局部凝血因子聚集，降低血栓形成及扩大，改善患者预后。
临床治疗结果显示
[12]
，乌司他丁联合依诺肝素钠可调节术后骨骼的形成和重建，预防骨科手术后
DVT
的形成，具有较好的治疗效果，显著优于单用依诺肝素钠。另有临床研究表明
[13]
，依诺肝素钠联合乌司他丁能有效预防膝关节置换术后下肢
DVT
的形成
，
且安全性较高。
用药方法：
患者术后均使用抗生素静滴
3d
，对照组在术后
12h
后用注射用依诺肝素钠
4000
Ｕ皮下注射，
1
次
/
ｄ；观察组在此基础上用乌司他丁
5000
Ｕ
/Kg
加
500mL
输液静滴，３次
/
ｄ。治疗３周，随访６个月。
阿司匹林是经典口服抗凝药。临床治疗结果显示
[14]
，急性期髋部骨折围术
期
患者采用小剂量利伐沙班联合阿司匹林能够有效提高抗凝效果，降低术后
DVT
发生率，且对患者凝血功能、血小板无明显影响，不会增加出血风险，安全性高。
用药方法：
急性期髋部骨折围术期患者对照组术后口服阿司匹林
25
～
50 mg
，１次
/d
。观察组在对照组的基础上口服小剂量利伐沙班
10 mg
，１次
/d
。治疗
4
周评估疗效。
临床治疗结果显示
[15]
，阿司匹林联合低分子肝素钙在四肢骨折患者围术期应用效果较好
，
可通过改善患者血小板、血红蛋白与
D-
二聚体水平
，
进而避免下肢
DVT
形成，显著优于单用低分子肝素钙的对照组。
用药方法：
对照组应用低分子肝素钙
(0.4mL:4000IU)0.4mL
腹部皮下注射，
1
次
/d
，治疗时间为手术前
2h
与手术后
1~7d
。观察组在此基础上加服阿司匹林
300mg
，
1
次
/d
，治疗时间为手术前与手术后
1~7d
。
双嘧达莫对磷酸二酯酶具有抑制作用
，可通过这一可逆的抑制作用增加血小板中的血小板反应抑制剂
-
环磷酸腺苷水平，达到抗凝效果；此外，双嘧达莫还可增强抗血栓物质前列环素的活性、激活腺酸苷环化酶、抑制血小板的强力激动剂血栓烷素
A2
的形成等。从以上几个方面发挥抗血栓功效
[16]
。
临床治疗结果显示
[17]
，低分子肝素钙联合双嘧达莫能够改善下肢骨折患者术后患肢肿胀、凝血功能，有效预防术后
DVT
的发生，有助于骨折愈合，用药安全，显著优于单用双嘧达莫的对照组。
用药方法：
对照组三餐前均口服双嘧达莫片，于术后
24h
内开始服药，
25mg/
次。联合用药组在此基础上皮下注射低分子量肝素钙
5000U
，
1
次
/
天。均用药
10d
。
排版 | 海藻
题图 | 站酷海洛
参考文献
[1] Rashki Kemmak A
，
Abutorabi A
，
Alipour V.Economic Evaluation of Rivaroxaban Versus Enoxaparin for Prevention of Venous Thromboembolism After Total Knee Replacement and Total Hip Replacement
：
A Systematic Review [J]. Clin Drug Investig
，
2020
，
40
（
8
）：
715-725.
[2]
马捷，吴海宁，康飞科，等
.
预防人工全膝关节置换术后静脉血栓栓塞的研究进展
[J].
实用骨科杂志，
2021
，
27
（
4
）：
340-344.
[3] Matharu G S
，
Kunutsor S K
