医疗圈的“世界听我说”第二场——激辩“左主干锥形病变”

主持人：上一站，我们站在东方心脏病学会议的舞台上，就“左主干病变治疗策略，到底是搭桥手术好还是介入治疗好？”进行了精彩的辩论。如果说上一站我们讨论的是“做不做”的问题，那么这一站我们将更加深入的讨论“怎么做”。

今天，我们主要讨论的是“左主干锥形病变”该如何更好的处理。比如左主干血管直径达到了4.5 mm甚至更大，而前降支近端血管直径只有3.0 mm，对于这种血管直径落差较大的锥形病变，我们是采用一个3.0 mm直径的支架Crossover，近端POT，还是选择两个不同直径的支架串联，或精准测量病变情况，选择其他的术式？目前，就这一问题，还没有明确的指南或共识推荐。所以希望通过这次辩论，通过辩手的精彩论据，结合嘉宾的丰富经验，与在座的专家、学者共同探索“左主干锥形病变”的治疗策略。

反方指出参照2016年欧洲分叉病变共识（Jens Flensted Lassen, et al. EuroIntervention 2016; ）中对于分叉病变处理，其推荐单支架横跨技术，用一个简单的术式来解决一个复杂的问题，根据主支远端直径选择支架型号，同时保证支架平台可以扩张到主支近端的直径尺寸，避免主支支架释放后出现斑块／嵴移位引起边支闭塞。

正方指出针对于锥形病变，单支架横跨虽简单，但不一定安全。近端支架过度扩张后易出现支架边缘的夹层和血肿，以及组织脱垂等，这些反而增加了手术的复杂程度。

临床中，出现左主干锥形病变的时候，单、双支架都不是最优、唯一的选择。最好的选择是先判定前降支与左主干直径的相差值，考量各种病变性质，最终综合评估后才能得出安全有效的治疗方案。

正方指出在精准医疗的今天，我们有更多辅助手段来支持治疗。在辅助诊断下发现前降支3.5 mm，左主干4.5 mm，落差非常大的情况下，应该选取两个分别能对应病变直径的支架，来进行支架串联，或进行精确定位，做到精准治疗。

反方指出真实的血管情况不一定精准符合影像诊断所看到的结果，血管本身以及病变性质都存在一定的不确定性。另外，腔内影像技术的应用也可为支架的过度扩张保驾护航，可以在支架植入后评估支架是否贴壁良好，是否出现断裂或组织脱垂等。

左主干锥形病变处理取决于病变解剖，并依赖腔内影像及更多辅助手段对血管的判断。

正方指出过度扩张支架，会导致支架力学结构的改变，从而更易出现支架断裂。另外，支架丝变得稀疏，长度缩短，多聚物损坏，从而会影响药物释放，增加远期支架血栓和再狭窄的风险。而精准的支架型号选择和精确定位的方法则可避免这些风险。

反方指出针对支架过度扩张时，建议选择支架丝相对比较密、支架断裂发生率低的支架，如Resolute Integrity^™，这样可以避免支架丝变稀疏导致的组织脱垂的发生。而且强调，一定要在说明书最大扩张范围内进行合理的扩张（图1），无度的后扩张会对病变带来不利的影响。

图1. 说明书描述的不同支架的扩张范围

术中一定要合理扩张，不能无度的后扩张（超出最大扩张范围的扩张）。同时可以选择扩张范围较大的支架。对于最常用的3.0 mm和3.5 mm直径的支架，Resolute Integrity^™可以扩张到4.75 mm，有最大的扩张范围。