新形势下医药商业深度趋势分析（下）

本文来自兴业医药团队（ 徐佳熹/项军/孙媛媛/霍燃/赵垒/张佳博 / 黄翰漾/杜向阳）

2.3 、 新药品采购模式带来新机遇

近年来，我们可以看到地方上那些过于激进的价格政策未必会广泛推广（比如三明模式的一品两规、低价中标等），但定价趋势将越发灵活和市场化。从政策层面来看，招标进度逐步加快，二次议价渐成趋势，福建近期公布的《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》被认为是全国推行医保支付价政策的先驱或雏形，在这一过程中，商业企业如果能够组织起优质廉价的货源，拥有稳定广泛的配送网络，势必迎来跨越式发展， 所有这些都将取决于商业企业的三大能力 —— 供应商上游议价能力、物流配送能力、医院关系维护能力。机制灵活、品种资源丰富、配送效率高、成本低廉的公司将拥有更大的话语权，并对医院的药品采购逐步施加实质性的影响 。

• 药品采购方式趋于多元化

从 2015 年底开始的新一轮招标来看，药品集中采购的方式趋于多元化。国务院及卫计委发布的 7 号文及 70 号文奠定了新一轮药品集中采购工作的基调，分类采购模式正逐步推开。除了原有的招标采购外，谈判采购、定点生产、集中挂网、 GPO 等新型模式不断试点并被各省逐步采用。

二次议价渐成趋势： 70 号文为医改试点城市放开了一定窗口，允许以市为单位自行带量采购。为规避医疗机构单独二次议价，江苏、浙江、福建等在省级招标入围的前提下开展市级价格谈判，实行 “ 省级入围，市级确标 ” 的两轮压价，实则发挥了隐性二次议价的作用，辅以价格联动机制，一市低价则全省低价。以浙江省宁波市为例，已经进行的两批市级联合采购中的中成药独家产品入围门槛降价 15% 起，中药企业弃标率达 79% 。预计短期内在原有的以省为单位的采购模式下，或明或暗的地市级二次议价将越发普遍，药品生产企业承担的降价压力依旧不轻。

联合采购备受关注： 在全国药品集采招标碎片化发展的进程中，联合采购的趋势受到瞩目，较为典型的包括三明联盟的联合限价采购、安徽的采购医联体和上海、深圳的 GPO 模式。以 GPO 模式为例， “ 药品团购 ” 模式引入第三方商业企业汇总采购需求，采用批量采购优势与医药厂商谈判取得较高折扣，也受到各地广泛关注。例如，上海积极鼓励 GPO 模式， 2016 年开始将陆续开展近 23 批次，深圳市发文提出通过 GPO 模式遏制医院药品费用上涨，目标实现药品降价 30% 。考虑到各地试点的联合采购模式能提高医疗机构作为采购主体的真正参与度，后续存在成为发展趋势的可能。

医保支付价政策渐行渐近： 在 2016 年征求意见稿之前，国内已有部分地区展开了医保支付的改革试点工作，比如福建三明、浙江绍兴、重庆； 2017 年 3 月，福建又公布《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》，被认为是未来全国推行医保支付价政策的先驱或雏形。无论是三个改革试点地区，还是福建， 医保支付政策都体现了 “ 限价 ” 原则 ：一是医保支付标准制定中，福建采购规则更是对此作出详尽规定，包括按通用名支付、药品属性（治疗性、辅助性、营养性）区别制定医保支付比例；二是对价格差额（采购价 / 医保限价、医保支付价、零售价）的报销分担规定，三明、重庆、福建都明确提出 采购价低于医保支付结算价的由医疗机构享有 ，绍兴模式医院虽然未直接从采购价下降中获利，但仍将受益于差额财政补贴，因此，占有市场主体地位之一的医院 有很大的动力进行二次议价压低采购价格 ，短期或长期而言 药品价格下降是必然趋势 。

在福建《实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》中对医药流通配送企业提出了更高的要求，《规则》明确表示：严格执行 “ 两票制 ” ，鼓励 “ 集团化配送 ” ，实行 “ 片区化配送 ”—— 一家生产企业在一个片区仅可指定一家配送企业。两票制的严格推行，集团化、片区化更高配送要求的提出，对业务规模、精细化管理能力、网络渠道覆盖面等方面更具优势的医药流通龙头企业而言，也是抢占市场提升份额的契机。

在新的采购模式兴起当下，大型全国性、区域性医药流通龙头企业，有望利用公司在优势区域的分销网络、医院关系和政府关系、强大的控费管理能力等优势，利用已有或切入医院供应链管理业务，整合多家医疗机构的供应链管理，进而形成 GPO ，提升对上游的议价能力，改善利润空间，并在 GPO 业务覆盖区域内一定比例的医疗机构之上切入医疗福利管理业务（即 PBM 业务），带来新的业务增长点，贡献更大的业绩弹性。 诸如药房托管、合办药房、 SPD 等很依赖于医院关系，而 GPO 、 PBM 等领域延伸则对政府关系提出了更高的要求，整体上与医院及政府合作共赢是医药商业变革的必然选择 。

其中，集团采购组织（即 GPO ）在美国已经相对成熟，起初为帮助医院实现提高采购效率，降低采购价格目的而形成，以集中的成员单位采购量，与生产商、经销商和服务提供商进行谈判，从而获得较优势的合同条件。二十世纪早期，美国的集团采购组织 (GPO) 开始出现，其采取的是通过市场化竞争，让中介组织或电子商务服务商将订单集成，再竞争进行采购的模式，目前，美国的 GPO 组织已超过 900 个，除了少数医院的采购部门仍通过同供应商打交道直接进货外，绝大多数医院都选择通过 GPO 的帮助来购买医疗物资（ 72% 的医院采购通过 GPO 进行），而据美国医疗行业集团采购协会统计， 96% -98% 的医院至少加入了一个 GPO 。而在操作模式上，一种是通过控股、正式协议形式联合一定区域范围各医疗机构的 “ 综合医疗网络 ” （ IHN ）， IHN 即充当了这些医疗机构的 GPO 组织；另一种是其它未加入医院集团的医疗机构，一起形成或自愿加入某个联合机构或 GPO ，各医疗机构保持独立性，但参与共同的采购活动。

在国内， GPO 采购所遇到的最大问题之一在于与现行省级药品集中招标采购制度的关系 ， GPO 在药品中标价格的基础之上，通过借助其平台统计药品的准确使用量，来与上游药企以量换价的方式，实际上相当于 “ 二次议价 ” 的过程，但在目前的政策环境之下，这类业务实际上处于相对 “ 灰色 ” 的地带。但尽管如此，国内也有相关企业已经进行了尝试，如嘉事堂借鉴 GPO 运营模式试水 “ 首钢模式 ” ，其全资子公司北京嘉事佰明医药有限公司以 95% 的股权，转让给首钢总公司或首钢总公司所属单位，并变更企业名称为 “ 北京首钢医药有限公司 ” ，使之成为首钢总公司开展医药集中采购、配送的平台；凤凰医疗集团也通过旗下北京万荣亿康医药有限公司和北京凤凰佳益医疗器械有限公司，作为集团 GPO 负责集团成员医疗机构药品、耗材、设备、试剂的采购管理。

GPO 之外，药品福利管理（ PBM ）也是医药商业企业未来重要的业务延伸方向 。在美国， PBM 是医疗卫生领域重要的第三方机构，鉴于在药品采购和使用中存在较强的信息不对称属性，美国各类保险组织普遍倾向于将药品相关业务交由 PBM 公司来管理，因此美国的 PBM 公司实际掌控着药品处方和医保资金的流向。在盈利模式上， PBM 公司主要的收入及利润来源是依靠药品流通环节获得（在 PBM 控制处方支付流向的局面下，上游供应商为了抢占市场份额，在产品供应中通常需要给予 PBM 公司一定的折扣或返利，这些节省下来的费用既可以帮助相关的医保公司实现费用控制，也可以为 PBM 公司带来可观的盈利）。

2.4 、 合纵连横是必然发展趋势

• 批零一体化是趋势，率先受益于处方外流

美国药品流通产业的批零一体化的基本逻辑是通过扩大量的优势以压低采购价格，是产业集中度提升及市场量价挂钩的必然结果 。 Cardinal Health 与美国第二大药品零售企业 CVS 在 2013 年成立合资公司 Red Oak ，该公司已成为美国仿制药的最大采购实体；此外， Walgreens 目前持有 AmerisourceBergen 30% 的股份且是董事会成员，双方在药品采购销售、股权合作等方面开展合作。 McKessen 建立一站式仿制药采购计划，借此维持与大客户的稳定关系，并不断虹吸新客户， 麦克森拥有一套机制用以加快仿制药产品的启用（投放），一旦该仿制药产品通过 FDA 的审核，麦克森拥有一系列措施使该产品在 24 小时之内到达药店。此外， McKessen 与世界 500 强大型商超集团 Albertsons 签约，包揽该集团在美国 33 个洲下属 1700 多家超市药店的药品采购与配送，此前多年， McKessen 与沃尔玛在仿制药采购批发上一直维持稳定的战略合作。

我国医药商业的龙头企业在医药零售领域同样具有较全面的布局 。上海医药拥有华氏、上海雷允上、余天成、江西黄庆仁栈、信海科园大药房等诸多知名品牌，根据商务部 2013 年统计数据，上海华氏大药房有限公司在全国药品零售企业销售总额百强榜中排名第 9 位，江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司排名第 27 位，上海余天成药业连锁有限公司也榜上有名。全国性药品零售巨头国大药房在资产重组后整体注入到国药一致， 2011-2015 年，国大药房销售总额连续 5 年排名国内医药零售企业首位。

在医药分开、药占比控制等政策驱动下，当药房本身成为医院的 “ 成本部门 ” 时，药房社会化、处方外流是行业趋势 ， 虽然是一个相对较长的过程。纵观曾经有过以药养医历史的国家 — 比如日本，医药的分家都是一个漫长的过程，也都出现过 “ 院边店 ” （开在医院周围的药店，医生开出处方并建议患者持处方笺到这些门前店取药，药品销售利益由医院与门前店共享）的情况，后来日本厚生省为维护药品零售业的公平竞争，于 1993 年颁布了禁止医疗机构与 “ 门前店 ” 有经济上、劳务上、物品上的暗箱交易的政令，门前药局逐步减少；到 2013 年，日本的医药分业率已经提高到 67% 。在日本这一过程持续了 20 多年，而作为医药分家的一种中间形态，院边店一直长期存在。 医院将自己的高价药、自费药处方指定 “ 导流 ” 到合办药店，这样能够在利益不受损的前提下完成 “ 医药分家 ” 。

随着新一轮招标推进，进入医疗机构的药品降价持续震荡，降价压力逐年增大。相比之下，药店渠道不受招标过程降价压力影响，受到的政策管制更少，更有利于药品价格的维护。在处方外流方面， 2016 年 3 月国务院办公厅出台的《关于促进医药产业健康发展的指导意见》中提出，医疗机构应当按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供处方，保障患者的购药选择权。处方外流发展速度有望加快，部分药品将被挤出医院，而药品需求最大的可能就是流向零售市场，药房渠道将迎来利好大潮。 在政策红利下，相对更少的监管措施，更小的降价压力和增多的药品需求共同驱动药店渠道持续发展。药店渠道优势逐渐显现，未来加速发展前景可期 。

如果按照 2014 年国内医院药占比约 38% ，测算如果药占比压低至 30% ，意味着近 1/5 的药品将被挤出医院，这一体量（近 2000 亿元）几乎相当于当下国内零售药店的营收体量的 70% （考虑到医院用药的剂型结构，实际最大流出量可能约为测算量的 50% ）。因此，随着医药用药品规逐步减少和药占比控制的加强以及处方外流的趋势，零售药店的景气度将逐步提升。

批零一体化的公司在承接处方外流方面具有天然的优势，只有这样 “ 零售 + 分销 ” 的双龙头企业可以实现上游和医院良好的对接，同时下游终端网络布局完善、药店运营经验丰富。 零售药店背靠全国布局的分销网络，通过新设 DTP 药房、药房托管等形式承接外流的处方，分享千亿处方外流市场带来的机遇。

• 商业企业向上游工业企业延伸

部分商业企业通过与工业企业合作或者收购工业企业布局产业链上游，一方面有助于企业增加收入来源，提升整体毛利率及净利率水平。另一方面，从业务协同性的角度看，向上游布局的产品，可以最大化利用自己的渠道及医院终端资源。

近年来医药商业行业不乏类似案例：中国医药早在 2012 年就吸收合并河南天方药业，持有其 100% 的股权，涉入医药工业。上海医药 2012 年以来先后重组了平原制药厂、增持了正大青春宝 20% 股权，并完成了对东英药业的并购及其后的快速整合，在公司工业业务进一步丰富品种、扩大业务规模、谋求多元化发展上发挥了良好作用。九州通于 2014 年在收购山东博山制药的基础上，整合工业资源和渠道优势，组建了北京京丰制药， 2015 年又受让了湖北潜江制药 5% 的股权， 2015 年工业板块营业收入同比增长 29.13% ，预计未来还将进一步布局上游工业端。

• DTP+ 零售网络，医药电商大有可为

DTP 模式起源于美国，是指以 DTP 定点药房为平台，通过获得药品的一级代理权（主要为合资外资企业的新特药品，主要为自费品种），当患者从医生处获取处方并交由药房后，药房直接从制药企业采购药品并配送至患者（或其家属、朋友以及医疗服务人员等处），同时提供如 24 小时服务热线、送药上门、新特药订购、用药回访、开办社区健康服务中心等全面的药学专业服务。

DTP 在美国出现是因为， 20 世纪末美国医药分销企业在多年高速增长后，面临收入增长、利润率、处方量逐年下降的困境。据统计，分销企业的收入增长持续低于 10% 。在这种情况下，分销商转而探索高利润的药品和营销模式，主要集中在高利润专业药销售的 DTP 模式开始兴起，美国最大的独立专业药房 Diplomat Pharmacy 在 2005-2015 年营业收入的复合增长率约为 62% ，成长性非常好。

根据掌握资源的优势不同， 目前在中国开展 DTP 业务的药店主要有 3 种类型，即 分销资源型药店、医院资源型药店 和 政策资源型药店 。分销资源型药店是指由分销商开设，或与分销商合作紧密的药店，在对接上游制药企业、供应链保障、进价成本上具有明显优势。医院资源型药店是指与医院具有合作关系，得到医生认可较多的药店，此类药店通常位于医院附近，通常可作为医院内部药房的补充，在医生的推荐下，处方资源比较丰富，也容易得到消费者的信任。政策资源型药店是指享有特保政策的药店，政府部门会指定一些定点药店，患者在此类药店消费可享受特殊的医保报销，由于 DTP 业务主要针对价格较高的高端新特药，因此这一政策优势对消费者具有较强的吸引力。

DTP 业务市场 规模大 、 增速快 （未来相当时间内可以保持 30-40% 的增长）、 有利润 （经验型的数据表明其净利润率高于普通纯销 0.5 个 pp ），而且配送的药物基本是 高值且与慢病管理 （如肿瘤、糖尿病等）相关的 自费药品 （运费占比低，医保无压力） 。对于医疗机构而言，高价新特药仓储要求高、用量小，再加上自费药物比例有一定限制，医院备货医院较低， DTP 模式可以提供良好的处方外流途经；对于企业来说，相对冗繁的进院、备货等商务环节， DTP 模式可以提供更灵活的运作手段，对患者的掌控力更强，可以及时获得用药反馈并进行患者教育；对患者来说，通过 DTP 模式可以获得相对更低的价格，便捷的购买渠道以及完善的后续服务；对药店而言， DTP 业务的盈利能力也高于传统业务。

在该领域，上海医药旗下的上海医药众协药业作为 DTP 业务平台，是中国 DTP 业务的开创者，最大的 DTP 企业，在全国范围内拥有领先的专业 DTP 药房，覆盖北京、上海、江苏、浙江、山东、江西等省市的 24 个城市，共有 30 个 DTP 定点药房。在专业药物 DTP 领域，公司与世界前 20 位制药跨国公司建立重要合作伙伴关系，有超过 15 年的战略合作。据统计，我国的 DTP 业务规模约为 80 亿元， 2015 年度，公司 DTP 业务实现销售收入 24.78 亿元，较 2014 年增长 8.59% 。产品结构方面以抗肿瘤、抗肿瘤辅助类、器官移植抗排异、抗病毒治疗药四大类药品为主。

DTP 现有业务本身就是通过处方外流至药店开展业务，以自费药物为主的业务结构也并不依赖于医保的对接，通过将患者购药、处方开具、药品采购、药品配送、后续药事服务等业务流程从线下搬至线上，可以为客户（包括企业和患者）提供更加顺畅便捷的服务，可以认为 DTP 天然地成为了切入医药电商业务最佳的 “ 先头部队 ” 。上海医药大健康云商股份有限公司，打造线上三大平台（电子处方平台、药品数据平台、患者数据平台）、线下三层网络（专业药房、医院合作和托管药房、社会零售药房），定位为为患者提供处方药 O2O 销售、健康管理的服务及贸易型电商，中短期内公司该项业务将首先嫁接众协药业的团队与业务。

第 2 部分小结

随着 “ 两票制 ” 、营改增、流通自查等系列重磅政策相继出台，医药商业原有业务模式、竞争格局面临重新洗牌，行业并购整合明显提速，成为行业龙头做大做强的 “ 催化剂 ” 。在新的竞争环境下，流通企业的核心竞争力聚焦在针对医院终端的服务能力。在药品采购模式多元化大潮中，供应商上游议价能力、物流配送能力、医院关系维护能力优势的企业，有望把握新机遇迎来跨越式发展。批零一体化企业有望率先受益于医药分家、处方外流大趋势，向上游医药工业延伸有助于最大化利用企业自身渠道及终端，提升盈利水平，构建 DTP+ 零售网络，成为企业切入医药电商绝佳契机 。

3 、新环境下的新思考

3.1 、“加息”背景下业绩影响几何

众所周知，传统的上市医药商业企业基本只做两件事 ——“ 垫款 + 物流 ” ，药品配送给医院后需要流通企业先行垫款， 相对于医药行业的其他子行业来说，对企业的资金要求很高，企业的融资能力和对资金的运营效率很大程度影响到业务扩张速度，流通企业的净利率对融资成本也比较敏感，