林金秀：重视高血压患者的心率问题——双重管理，双重获益

交感神经兴奋是高血压重要的发病机制之一。交感神经兴奋易导致心率增快，现有证据提示，心率增快会直接损伤动脉、心脏及其他靶器官，除此之外，心率增快还可增加心肌耗氧，加速动脉粥样硬化，降低斑块稳定性及触发心律失常。因此，各《指南》及《共识》纷纷提出希望对高血压患者进行血压与心率的双重管理，关注血压达标的同时也关注心率管理。β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，用于高血压的治疗有着坚实的理论基础。2010年《中国高血压防治指南》对β受体阻滞剂在高血压治疗中的推荐与其他4类药物（钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂）的推荐等级是一致的，均可作为初始和维持用药。

2013年我国《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》指出，β受体阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用，支持β受体阻滞剂在高血压治疗中一线的降压地位，可作为初始和维持用药。 2017年 《高血压患者心率管理中国专家共识》建议高血压伴心率增快的药物治疗，首选兼有减慢心率作用的抗高血压药物β受体阻滞剂。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者，有效控制血压、减慢心率，达到双重管理。此外，β-受体阻滞剂还可以改善患者症状（如心慌），提高生活质量，进而提高患者治疗的依从性，因此个人认为，在中国的高血压管理中，β受体阻滞剂仍然占有比较重要的地位。

2014年我国21个城市115229例高血压患者的横断面调查研究显示，我国高血压患者的静息平均心率为76.6次/分，单纯高血压患者中心率≥80次/分者占38.2%。心率增快反映了交感神经兴奋、副交感神经的减弱，交感、副交感的失衡使高血压发生率升高，反之，血压升高也会导致心脏功能的损害，从而使心率增快。在不同人群中进行的诸多流行病学研究显示，心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素，心率管理问题逐渐受到重视。然而，对于高血压患者而言，心率减慢能否改善临床预后等问题仍缺乏循证医学证据。回顾β受体阻滞剂研究历史发现，许多研究在人群及药物的选择上有所欠缺。尽管如此，为避免心率过快从而引起靶器官损害及其他不良心血管事件的发生，降压过程中关注心率问题仍是必要的。高血压治疗的灵魂是“个体化”治疗，临床医生应辩证对待每种降压药物，实现真正的精准治疗。

MAPHY、MRC-2、IPPPSH、STOP-Hypertension和CONVINCE等研究已显示β受体阻滞剂在降低血压和心血管危险方面有明显的疗效。一般情况下，任何一种降压药物剂量翻倍其疗效大概增加30%左右。我们研究发现，美托洛尔从47.5 mg/d增加到95mg/d，其疗效增加30%左右。而且基础心率越快，美托洛尔缓释片降低心率的幅度越大，心率每增加10次/分，心率降低幅度约增加7.9%，美托洛尔缓释片剂量增加50%，平均心率下降增加10.8%，剂量翻倍，疗效增加27.8%。

就安全性角度而言，在β受体阻滞剂应用过程中，可能会出现心动过缓，出现Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞等，长期大剂量使用也可能出现糖脂代谢异常，易感到疲劳、乏力等。因此治疗过程中仍强调个体化方案，使用高选择性的β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片），采用剂量逐渐递增方案，直至翻倍，其严重副作用发生率是很低的。当然，用药期间仍需进行随访，随时关注其他事件的发生。我们研究显示，研究期间仅1例患者出现窦性心动过缓，1例出现头晕，减量或停药后均好转。而且所有患者治疗期间并未出现明显乏力等副作用，治疗前后的糖脂代谢指标前后变化无显著差异。总的来说，用47.5~95 mg/d 的美托洛尔缓释片治疗是安全、有效的。

临床用药的首要原则当是“无害”原则，在用药之前对患者进行适当的评估，选择合适的对象人群，从小剂量用药开始。基础心率较高的高血压患者，选择β受体阻滞剂效果较好，若常规剂量下患者心率明显减慢，血压未能达标，则应考虑增加其他降压药物进行联合治疗；若患者血压未达标，基础心率仍然较快，可考虑增加β受体阻滞剂剂量，继续观察；若患者血压达标，心率控制在70～75次/分，则无需增加β受体阻滞剂剂量。对于高血压合并冠心病、心衰的患者，要严格控制心率达标，缓慢增加β受体阻滞剂的剂量，以达到靶剂量，对于合并冠心病、心衰患者是安全有效的。