医保待遇调整应合规和民主（语音版）

┃ 来源：中国医疗保险

单纯将调整报销比例作为调整基本医保待遇水平的做法并没有违反现行法律。我国社会保险法第3条确定了“社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”的原则，考虑到各统筹地区经济发展水平不统一，医疗服务水平和医疗消费水平差距较大的现实情况，国务院只是原则性规定了基本医保的起付标准、支付比例和最高支付限额，具体的调整办法交由统筹地区政府按照“以收定支”的原则自行确定，这应当归属于政策自由裁量的空间。考虑到行政法对自由裁量权的限制规则只能应用于个案之中，而医保待遇水平调整涉及的是全体参保人的利益，一般以抽象行政立法的方式实施，因此行政法学既有理论很难对这种做法予以是非评价。

而此问题的关键在于，社会保险法能不能被视为一种给付行政法？统筹地区政府仅依据筹资水平的增长就单方面调整医保待遇的做法是否符合决策民主性的要求？前一个问题的答案显然是否定的，自十九世纪末德国建立起现代社会保险制度之后，各国的社会医疗保险基金主要来源于参保人的缴费，社会保险归于参保人群体社会自治管理的范畴，国家公权力机关对基金的监督应当仅限于法律层面和财务层面，也就是集中在基金的进出方面，在基金的内部使用和管理的层面，应当充分发挥参保人民主决策的力量，让参保人通过社会自治的机制实现自我管理，此举方能彰显社会保险法的社会法本意。

当然，我国目前的基本医保只是在药品价格谈判、医疗服务费用支付（例如DRGs机制）等方面有了一些社会自治管理的苗头，整体上依然延续着政府机构统一实施的管理体制，“大刀阔斧”式地引进以德国为代表的自治型管理模式并不契合我国社会保险制度的发展水平和发展阶段。我个人的建议是，统筹地区政府在作出待遇调整的决定之前应当充分开展立法听证，充分吸收相关的利益群体（如来自参保单位、参保劳动者、医疗机构的代表）的意见，通过决策程序上的民主性实现其内容上的科学性。这个建议可作为后一个问题的答案。

作者：中国政法大学民商经济法学院副教授 娄宇

详见《中国医疗保险》杂志2017年第6期