研究者先前报道，在初治慢性淋巴细胞白血病（CLL）中，使用伊布替尼联合氟达拉滨、环磷酰胺和利妥昔单抗（iFCR），随后进行2年的伊布替尼维持治疗（I-M），微小残留病灶（MRD）<10
-4
（uMRD4）即转阴的发生率很高。本文研究者报告该项II期研究的最新数据，中位随访时间为63个月。在85例入组患者（包括5例17p缺失或TP53突变）中，91%的患者完成了iFCR和2年I-M治疗。5年无进展生存（PFS）率和总生存（OS）率分别为94%（95%CI：89-100%）和99%（95%CI：96-100%）。在延长随访期间，没有出现其他死亡病例。根据
IGHV
状态和I-M持续时间划分亚组，未观察到PFS存在差异。外周血（PB）中uMRD4的高比率得以维持（iFCR结束时为72%，2年I-M结束时为66%，自治疗开始4.5年时为44%）。13例患者出现MRD转换（即MRD阴性状态丢失），但没有出现临床进展，大多数（77%）发生于停止伊布替尼治疗后。没有患者存在BTK突变，1例患者存在PLCG2突变。这些患者中，6例按照方案接受伊布替尼再治疗。伊布替尼再治疗的中位时间为34个月。心房颤动的累积发生率为8%，第二恶性或非恶性血液病发生率为13%，主要为非黑素瘤皮肤癌。
在免疫球蛋白重链可变基因未突变（U-IGHV）的CLL患者中，实现持久的疾病控制仍是一个挑战。维奈克拉（venetoclax）联合奥妥珠单抗（obinutuzumab）（VO）治疗1年是一种标准、固定持续时间的治疗方案，可获得PB uMRD的高发生率（76-87%）。然而，CLL14研究显示，U-IGHV患者的uMRD丢失速度是突变IGHV（M-IGHV）患者的2倍，并且PFS时间明显更短。尽管近年来使用较少，但化学免疫疗法FCR方案仍然是CLL的一种有效治疗方法，由于该方案对M-IGHV患者具有功能性治疗的潜力，并且在世界各地广泛应用。然而，探索FCR的研究长期随访显示，U-IGHV患者的缓解期（中位PFS时间约为4年）明显短于M-IGHV患者（12年PFS率为51%）。FCR治疗后的长期缓解仅限于约一半的M-IGHV患者，为M-IGHV亚组的治疗结局优化留下了空间。
靶向BTK的小分子在CLL中带来极好的疾病控制，而与IGHV状态无关。然而，即使连续治疗几年后，BTK抑制剂单药治疗也很少获得uMRD。近期，同时抑制BTK和BCL2成为一种新的限时治疗策略，具有获得持久缓解的潜力。基于一些临床前研究已经表明BTK和BCL2抑制剂之间存在强大协同作用，某些临床试验评估了伊布替尼联合维奈克拉作为CLL一线治疗，并证明PB-uMRD的高发生率（55-75%）与VO相当。然而，这些研究的长期随访报告称，U-IGHV亚组的uMRD状态在停止治疗后以每年10%的速度发生时间依赖性削弱。这些发现对年轻fit CLL患者尤其重要，因为现有的治疗方案在满足长期无治疗缓解的需求方面作用有限。
为了利用FCR的治疗潜力和伊布替尼在克服U-IGHV状态的不良预后影响的能力，研究者设计了该项一线治疗研究，以研究限时伊布替尼联合FCR（iFCR），然后进行2年I-M是否可以为年轻fit CLL患者带来持续的深度缓解，且无论IGHV状态如何。研究者之前报道了这项II期研究的初步结果，中位随访时间为17个月。本文研究者报告中位随访63个月的最新数据。
本研究是一项多中心、开放标签、单臂II期临床试验。符合入组条件的患者为根据2008年国际CLL研讨会（iwCLL）治疗标准需要治疗的初治CLL或小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）、年龄为18-65岁，ECOG评分为0-1，中性粒细胞绝对计数≧0.75 x 10
9
/L，血红蛋白≧8 g/dL和血小板计数≧50 x 10
9
/L。该研究最初纳入的患者不考虑其
TP53
突变状态，但该方案于2017年3月21日进行了修订，排除17p缺失患者，以建立扩展研究队列。
在7天的诱导期内，患者每日口服伊布替尼420mg，随后加入最多6个周期的FCR方案，期间伊布替尼每日连续给药。FCR方案在28天一个周期静脉给药，每个周期的第1-3天给药氟达拉滨25mg/m
2
，每个周期的第1-3天给药环磷酰胺250mg/m
2
，第1个周期的第1天给药利妥昔单抗375mg/m
2
，然后在第2-6个周期的第1天给药利妥昔单抗500mg/m
2
。接受至少3个周期的iFCR治疗后获得CR或PR的患者继续每日口服伊布替尼420mg，维持治疗时间长达2年（I-M）。对于原始队列中的患者，无论骨髓（BM）MRD状态如何，在I-M治疗2年后允许继续使用伊布替尼。对于扩展队列，修订后的方案要求BM-uMRD4的患者在2年I-M后停止使用伊布替尼。当患者出现MRD阳性或临床进展时，允许使用伊布替尼进行再治疗，由患者和研究人员自行决定。
该研究有两个共同的主要终点。第1个主要终点是BM-uMRD4率，伴有不论iFCR治疗后血细胞计数恢复与否的CR/CRi；这些结果既往已报道。第2个主要终点是iFCR治疗后达到BM-uMRD4的患者在2年I-M后持续BM-uMRD的发生率。次要终点包括临床缓解、PFS、OS以及研究方案的安全性和耐受性。探索性终点包括药效动力学，以及临床缓解和MRD状态与CLL遗传标记之间的相关性。
患者基线特征见于表1。85例患者接受治疗，中位年龄55（范围：38-65）岁，其中52.9%的患者为U-IGHV，47.1%的患者处于晚期Rai分期（3或4），5.9%的患者存在
TP53
突变（5例患者，包括2例同时具有17p缺失和
TP53
突变的患者，2例具有17p缺失和野生型
TP53
的患者，以及1例17p未缺失的
TP53
突变患者）。
NOTCH1
突变见于8.6%的可评估患者（58例患者中有5例）。
表1. 患者基线特征
图1总结了研究人群的治疗过程。1例患者在第1周期因4级转氨酶升高停止使用伊布替尼；该患者继续进行研究，并在没有使用伊布替尼的情况下完成了6个周期的FCR治疗。其余84例患者接受了至少3个周期的iFCR治疗。大多数患者（61例，71.8%）完成了计划的6个周期的iFCR治疗。12例（14.1%）接受4-5个周期iFCR治疗，11例（12.9%）接受3个周期iFCR治疗。
最常见的血液毒性是血小板减少症（84.7%，31.8% ≥3级[G≥3]），其次是中性粒细胞减少症（67.1%，40.0% G≥3）。发热性中性粒细胞减少症发生率为11.8%（10例，G≥3）。最常见的非血液学毒性是恶心（74.1%，1.2% G≥3），其次是高血糖（69.4%，8.2% G≥3，以及疲劳（65.9%，0% G≥3。心房颤动和高血压的累积发生率分别为8.2%（7例患者，2.4% G≥3）和27.1%（23例患者，7.1% G≥3）。心房颤动发生在治疗过程的早期（中位时间：治疗开始后1.4 [范围：0.4-51.3]个月），而高血压发生在治疗开始后的后期（中位时间：治疗开始后40.8 [区间：1.2-80.1]个月）。所有心房颤动事件和70%的高血压事件都发生在患者接受伊布替尼积极治疗期间。11例患者（12.9%）报告了第二恶性肿瘤或非恶性血液病，主要是非黑色素瘤皮肤癌（n=7）。其余4例患者出现骨髓增生异常综合征（MDS）、意义不明的克隆性细胞减少症（CCUS）、再生障碍性贫血和噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（各1例）。自既往发表文章中报告的1起死亡（6个周期iFCR随后进行20个月的I-M治疗后心源性猝死）以来，未见新的死亡病例。
中位随访63（范围：6.8-95.8）个月时，5例患者出现CLL进展，1例患者突然死亡。在不审查接受伊布替尼再治疗的患者的情况下进行生存分析，5年PFS率为94%（95%CI：89-100%），5年OS率为99%（95%CI：96-100%）。根据
IGHV
状态和I-M持续时间超过2年划分亚组，PFS没有统计学上的显著差异，尽管该比较分析受限于每个IGHV亚组患者数量相对较低（图2）。当对接受伊布替尼再治疗的患者进行审查时，5年PFS率为97%。
图2. （A）根据IGHV突变状态划分的亚组的无进展生存（PFS）；（B）2年I-M后停止或继续伊布替尼维持治疗患者的PFS；（C）所有研究受试者的总生存（OS）
比较PB和BM-uMRD的结果显示，两者之间存在很高的一致性（完成iFCR后的一致性为95.5%，2年I-M后的一致率为94.6%）。完成iFCR联合治疗2个月后评估，BM-uMRD4伴CR率为32.9%；而2年I-M后评估，BM-uMRD4伴CR率为34.1%（表2）。亚组分析显示，基于IGHV突变状态的CR和BM-uMRD4率没有显著差异（所有时间点P ≥ 0.05）。伴BM-uMRD4最佳缓解的CR率，M-IGHV组为55.9%，U-IGHV亚组为46.7%（比值比[OR]：2.4，95%CI：0.6-11.5，P=0.25，Fisher精确检验）。研究者在40.0%的
NOTCH1
突变患者（5例患者中有2例）和28.6%具有≧3个核型异常的复杂核型患者（14例患者中的4例）中观察到伴有BM-uMRD4的CR为最佳缓解。5例
TP53
突变患者中，没有报告获得伴有BM-uMRD4的CR。
表2. 临床缓解和骨髓微小残留病灶（MRD）状态
研究者纵向追踪了69例患者的PB-MRD，这些患者在iFCR后接受了至少2年的I-M治疗，并在I-M期间至少进行了2次PB-MRD评估。在iFCR时间点后2个月，MRD评估缺失率为1.4%；在2年I-M时间点，MRD评估缺失率为1.4%，所有其他时间点的MRD评估缺失率均≤25%。退出研究或未达到时间点的患者被纳入意向治疗分析。在包括研究中所有85例受试者的分析中，研究者观察到iFCR后PB-uMRD4的高发生率（71.8%），并且在I-M治疗2年后持续存在（65.9%），许多患者在治疗开始4.5年后也维持PB-uMRD4（43.5%）（图3A）。在可评估的患者中，iFCR后PB-uMRD4的发生率为75.4%，I-M 治疗2年后为77.9%。iFCR治疗开始4.5年后，64.2%的可评估患者维持PB-uMRD4。
13例（18.8%）患者出现MRD转换，但没有发生临床进展，大多数患者（76.9% [10/13]）发生在停止伊布替尼治疗后。其中6例患者为U-IGHV（46.2%），3例患者存在11q缺失（23.1%），1例患者有17p缺失（7.7%）。没有患者携带TP53突变。从iFCR开始到MRD转换的中位时间为3.9年（范围：1.5-7.3年，图3B）。大多数（76.9%）患者的MRD水平增加≥1个对数值，而3例患者随着时间的推移MRD相对稳定。
为了研究复发CLL的遗传特征，研究者对7例患者发生MRD转换时的PB样本进行90个基因靶向NGS检测。2例患者在MRD转换时新检测到
TP53
突变，而1例患者发现新的
NOTCH1
突变（图3C）。仅1例患者的
PLCG2
D1140G突变频率较低（2.2%；图3D）。未检测到
BTK
突变。检测出常见的几种驱动基因突变（71.4% [5/7]），包括
TP53
（n=2）、
SF3B1
（n=2）、
ATM
（n=1）、
NOTCH1
（n=1）和
BRAF
（n=1）。这表明，突变克隆的选择性扩增可能是导致MRD转换的一个机制。
BTK
和
PLCG2
突变罕见，表明复发性MRD对BTK抑制剂仍然敏感。
