产科麻醉医师学会（
OAA
）和困难气道学会（
DAS
）近日联合发布了首个产科患者全身麻醉期间困难气道和气管内插管失败的安全管理指南。该指南的主要内容包括
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个流程图。相关内容于
2015
年
11
月发表在
Anaesthesia
杂志上。
在过去40年中，产科气管内插管失败率基本保持不变。目前英国尚无产科患者困难气道管理指南，非产科患者气管内插管失败管理指南不能解决产科患者的管理相关问题。产科患者管理指南的制定需要考虑妊娠期间的特殊生理学改变，这些改变可能影响氧合和气道管理。目前全身麻醉在产科患者中的应用下降，需要将产科患者气管内插管失败的管理标准化， OAA和DAS顺应形势发布了首个产科患者全身麻醉期间困难气道和气管内插管失败的安全管理指南。
为何产科患者的
气道管理更困难？
母亲、胎儿、手术和环境因素均会增加气管内插管失败率。上呼吸道黏膜血管较多、更易发生水肿，可增加气道出血和肿胀风险。上述改变导致妊娠和分娩期间Mallampati评分增加。分娩期间先兆子痫、输注催产素、静脉输液、采取Valsalva手法均可加重肿胀。功能残气量下降和需氧量增加可加速呼吸暂停期间血氧饱和度下降，这在肥胖产妇中更显著。乳腺增大可导致喉镜插入困难。
大多数产科困难气道和气管内插管失败发生于进行紧急操作期间。胎儿快速娩出增加了时间压力，这可导致准备、计划、沟通和技术实施不良。过去30年中，在发达国家，因为区域麻醉日益受欢迎，产科全身麻醉的应用下降，这导致实习医生培训机会减少。随着声门上气道装置（SAD）应用的增加，一些特殊气道管理技能（如球囊-面罩通气）的应用也下降。实习医生可能并未接受产科患者全身麻醉的实施操作培训。产科病房较偏远，延迟了向资深医师寻求帮助的时机。人为因素在决策制定、管理实施和沟通方面亦发挥重要作用。导管固定错误已成为气道急症中的特殊问题。妊娠期间的生理学改变也影响麻醉的实施。
OAA和DAS发布了首个产科患者全身麻醉期间困难气道和气管内插管失败的安全管理指南，主要内容包括4个流程图。主流程图的内容为概述（见图1）。流程图1提供了如何优化产科患者全身麻醉管理的技术框架，并重点强调了以下内容：麻醉前计划与多学科交流；提倡麻醉诱导后即刻采取经鼻吸氧和面罩通气，预防孕产妇血氧饱和度快速下降；将气管内插管尝试次数限制在2次以下；如遇到困难气道，考虑早期放弃环状软骨按压（见图2）。流程图2总结了宣布气管内插管失败后的管理策略，并列有清晰的决策重点，鼓励必要时早期置入SAD，首选第2代装置（见图3）。流程图3提供了 无法“插管”、无法“供氧”患者的管理，以及紧急颈前气道通路（front of-neck airway access）的管理，包括在母亲氧合不能维持的情况下及时行濒死剖宫产（perimortem cesarean section）的管理（见图4）。表1提供了与气管内插管失败后采取唤醒患者或继续手术策略相关的独立评估因素，这些因素包括母亲或胎儿相关的紧急情况，麻醉医师的资历，患者的肥胖程度，手术的复杂性，误吸风险，选择替代麻醉方法的潜在困难，气管内插管后气道装置和气道通畅性。医疗团队在进行全身麻醉前就应考虑到气管内插管失败后的决策，并应采取应急措施。该表格也可作为教学工具，促进气管内插管失败时复杂决策制定的讨论与学习。图5提供了气管内插管失败后唤醒患者或继续进行手术需要考虑的因素。另外，该指南还包括药物治疗、新装置、教学和培训建议。
流程图1——产科患者
全身麻醉的安全管理
该流程图强调了麻醉前计划和准备的重要性，并描述了快速顺序诱导和喉镜的最佳实践。通过了解妊娠期间的生理学差异，采用最佳实践技术，使气道问题最小化。
麻醉前准备
气道评估：对于每一例接受产科手术的女性患者，均应评估其气道情况，以预测可能的气管内插管、面罩通气、SAD置入、颈前气道通路建立存在的困难。许多因素均可引起气道管理困难（见表2）。应对上述因素进行评估。在进行任何麻醉之前，应去除口腔内容物（oral piercings），因为在气管内插管期间，上述物质可能会引起创伤和出血，若上述物质小片分离，则可能增加误吸风险。
对于预期有明显困难气道的患者，不适宜进行快速顺序诱导，产前应制定具体的麻醉和产科管理方案。
禁食与预防性应用抗酸剂：妊娠妇女的胃清除情况与非妊娠妇女相同。分娩和阿片类药物镇痛可延迟胃排空，尤其是食物排空， 但胃排空在分娩后18 h可恢复正常。
现有择期非产科手术指南建议，术前禁食6 h，禁饮2 h。择期剖宫产前最常见的胃肠准备方案为：术前晚上和麻醉前2 h联合应用H2受体拮抗剂，使用或不使用促胃动力药。若采用全身麻醉，麻醉诱导前需即刻给予枸橼酸钠。
在分娩期间，胃排空减慢无法预测，分娩期间进食可增加胃残留量。英国分娩建议为，将妇女分层为全身麻醉低危和高危人群。低危人群妇女宜进食清淡饮食。高危人群妇女不宜进食，可饮清澈液体，以等渗饮品为佳，同时每6个小时口服H 2受体拮抗剂。如分娩时需要采取麻醉，应静脉输注H 2受体拮抗剂，以降低拔管时误吸风险。对于接受择期剖宫产的患者，宜给予枸橼酸钠。
胎儿宫内复苏：在进行紧急手术分娩之前，必要时，应进行胎儿宫内复苏。将待产妇女转运至手术室后，需再次评估手术的紧迫性。
疼痛管理团队
在进行每项手术前，均应根据世界卫生组织手术清单逐一核对。各医疗机构可根据当地情况适当修改清单内容，以符合剖宫产或经阴道分娩要求，一些医疗机构还可根据麻醉药清单进行逐一核对。产科医师应告知麻醉医师产妇的详细情况和手术紧迫性。应该制定一个明确的流程，以备必要时联系另一名麻醉医师。必要时，应延迟麻醉诱导，等待另一名麻醉医师的到来。在医院内，强烈推荐采用标准化的气道装置。麻醉团队应熟知气道推车内的物品，并定期进行检查。
表1——唤醒患者或
继续进行手术
麻醉诱导前，如出现气管内插管失败，麻醉医师应与产科医师讨论是唤醒患者还是继续手术。制定决策时需要考虑下列因素：产妇情况、胎儿情况、管理团队经验和临床环境（见表1）。表1强调了需要考虑的众多因素，每例患者可出现多个因素。在此阶段，麻醉医师需考虑是否继续进行麻醉，并置入SAD用于患者的气道管理。
与母亲情况不佳相比，胎儿情况不佳为进行紧急剖宫产的更常见适应证。对于麻醉医师而言，与胎儿安全性相比，母亲安全性是需要优先考虑的更重要因素。母亲通常心甘情愿接受一些风险操作，以确保新生儿获得良好的转归。对于大多数患者，可延迟考虑维持胎儿情况。有研究显示，若胎儿窘迫的诱发原因不可逆，则随着胎儿心动过缓与分娩间隔时间的延长，胎儿pH值显著下降。不可逆性原因包括严重胎盘早剥、胎儿出血（从破裂的前置血管）、子宫破裂伴胎盘/胎儿被挤出、脐带脱垂、持续性心动过缓和助产分娩失败。潜在的可逆性原因包括硬膜外麻醉/镇痛后子宫过度刺激、低血压和主腔静脉受压。
进行全身麻醉的重叠适应证包括母亲情况不佳、对复苏无应答和不可逆性原因所致的胎儿窘迫（尤其是快速蛛网膜下腔麻醉或清醒插管不可行时）。需唤醒产妇的明确适应证包括在优化SAD和面罩管理时仍存在声门周围气道肿胀和持续气道阻塞。在英国，对于大多数接受择期和紧急剖宫产的妇女，插管失败后可继续全身麻醉进行手术。
快速顺序诱导
在术前准备和麻醉诱导期间，手术室噪音应最小，以减少医务人员分心情况，确保所有医务人员能够意识到病情的发展。
患者最佳体位：在进行首次插管时，选择最佳体位非常重要。除外子宫侧位（lateral uterine displacement），还可考虑头抬高位。头抬高20~30°位能够增加妊娠妇女的功能残气量，以及非妊娠肥胖和非肥胖患者的安全呼吸暂停时间（safe apnoea time），也可以降低大乳房所致的喉镜插入困难，改善喉镜检查视野，减少胃食管反流。对于病态肥胖患者，进行直接喉镜检查时，采取“倾斜位（外耳道对准胸骨上切迹）”的效果优于标准“嗅物位（sniffing position）”。一些发型亦可影响颈部伸展度，导致插管困难。患者在麻醉前需要对发型进行处理。
预充氧：预充氧能够增加呼吸暂停期间肺的氧储存量。潮气末氧分数（FETO2）为肺排氮作用的最佳指标，建议维持FETO2≥0.9。可采用呼吸-呼吸氧监测（breath-by-breath oxygen monitoring）监测上述指标；这可通过二氧化碳描记图加以验证，因为存在无效腔和大量新鲜气流可稀释FETO2，可致显示出FETO2错误值。新鲜气流速度≥10 L/min才能满足有效排氮作用的需求，面部面罩密封（tight mask-to-face seal）有助于减少气体流通（air entrainment）。大多数麻醉医师主张预充氧≥3 min，在1类剖宫产中亦如此。然而，既往研究和最近的计算机模型显示，对于足月妊娠产妇，预充氧2 min已经足够。
如患者出现呼吸暂停和气道不畅，给予100%密闭面罩吸氧，维持气道通畅，使总体气流（bulk flow）进入肺泡，维持持续的氧合作用。对于非肥胖和肥胖患者，在择期非产科手术中，喉镜检查中可经鼻咽导管吸入氧，这可延长氧饱和度下降（desaturation）时间。麻醉医师在预充氧前应该考虑通过鼻导管吸入5 L/min氧气，以维持插管期间的总体氧流量。目前正在研发鼻充氧新系统（如OptiflowTM系统），该系统能够提供高流量加湿氧气，但该系统仅在非妊娠患者中进行了评估。
环状软骨按压：快速顺序诱导期间实施环状软骨按压的争论已久。在英国，剖宫产若采取全身麻醉，普遍实施环状软骨按压。现有证据支持，先施加10 N的力，待患者意识消失后增加至30 N，因为用力过大（44 N）可引起气道阻塞。若麻醉诱导采取头抬高位，应施加20 N的力。通过视频喉镜（video laryngoscopes）可以调节环状软骨按压压力，改善声门视野。
不恰当的环状软骨按压可导致喉镜视野不佳，气管导管或SAD插入困难、面罩通气困难，气管导管前移。若患者存在气管内插管或面罩通气困难，应减小或不进行环状软骨按压，但上述做法可能导致反流。麻醉医师可能需要再次进行环状软骨按压，给予口咽吸引，采取头低倾斜位。
给予恰当剂量的麻醉诱导药/神经肌肉阻滞剂：在英国，在产科手术中，硫喷妥钠仍然为快速顺序诱导期间最常用的诱导药物，但其应用显著减少，有强烈证据建议，采用丙泊酚替代硫喷妥钠，主要原因为，临床医师对该药比较熟悉、该药供应较多，不良反应少。丙泊酚较硫喷妥钠能够更有效地抑制气道反射。英国皇家麻醉学院与大不列颠和爱尔兰麻醉师学会（AAGBI）第5次全国审计项目（NAP5）指出，产科手术术中知晓发生率较高，术中应用硫喷妥钠（
琥珀胆碱为快速顺序诱导期间的标准神经肌肉阻滞剂，因为其起效快，作用时间短。其缺点为，可增加氧耗，引起早期氧饱和度下降。联合应用大剂量罗库溴铵（1.0~1.2 mg/kg）和舒更葡糖为琥珀胆碱的替代方案，舒更葡糖在3 min内可完全逆转罗库溴铵的作用。上述方案目前应用较少，因为舒更葡糖的成本较高。
