近期,北京大学航天中心医院心内科副主任医师赵运涛在新英格兰医学杂志发表了一个心电图的个案,引发了业内的广泛分享与学习。
患者 36 岁,男性,以持续性胸骨后紧缩感 6 小时来到急诊。胸部不适一开始呈间歇性,但 1 小时后发展成持续性。该患者 10 年吸烟史。
入院辅助检查:心电图显示 ST 段上斜型压低,V2 到 V5 之间 T 波高且对称。心肌肌钙蛋白- I 检验结果正常。
诊断:胸前导联 ST 段上斜行压低逐渐演变成高对称的 T 波提示与近段前降冠状动脉闭塞有关?
治疗:患者立即行冠状动脉造影,手术显示近端冠状动脉左前降支 95% 狭窄,给予经皮冠状动脉介入治疗。
引自:Zhao YT, Huang YS. ECG Pattern Associated with Left Anterior Descending Coronary Artery Occlusion. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):e22.
胸前导联 ST 段上斜行压低逐渐演变成高对称的 T 波:Careful!winteris coming: De Winter --STEMI 的等危症
ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的危急想必是每个医学生从临床实习开始就一直牢记于心的。STEMI 必须即刻行冠脉血运重建治疗,开通闭塞血管挽救心肌,此时时间就是生命,时间就是心肌。
但是,在以往的学习中,老师是不是还这样告诉过你:上斜型的 ST 段压低不是心肌缺血,只有下斜型和水平型的 ST 段压低才是心肌缺血。而我们更多的注意了 STEMI 而忽视了其等危症的严重性。
丁香园特邀本文作者赵运涛独家开设的系列课程《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区(基础篇)》中已经为大家详细解说 De Winter 综合征及实际应用,这里有更精彩的病例及干货分享。
2008 年荷兰鹿特丹心内科医生 de Winter 等人通过回顾其心脏中心 1532 例左前降支(LAD)近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,其中有 30 例并未出现典型 ST 段抬高的心肌梗死(STEMI)超急性期 ECG 表现模式。作者将这一发现,以 Letter 的形式发表在《新英格兰医学杂志》。
《急性心肌梗死诊断及误区(基础篇)》系列视频中有详细解说
de Winter 认为,这种心电图改变可能是静止不变的,现实病例提示,与传统认识不同de winter 改变不是静止的(static),是可以动态改变(dynamic),有以下形式:
1. de winter 改变的变异型:ST 段下斜型压低
2. de winter 综合征:混合型,de winter 改变在同一份心电图既有上斜型压低,又有下斜型压低 ,二者共存
3. 同一个病人在不同阶段,de winter ST-T 的动态演变:
① 从上斜型进展为下斜型压低
② 从进下斜型展为上斜型压低
4. 还有从 STEMI 进展为 de winter,你知道吗?
每一种形式都有精彩的病例分享,接下来节选片段,让赵运涛老师亲自为你解说上述第三种和第四种变化形式,精彩内容不容错过↓↓↓
赵运涛老师的 14 节系列课程《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区(基础篇)》(偷偷告诉你,这些秘籍以前都不外传的),这里内容更精彩!
序号 | 标题
| 要点 | 时长 |
1 | 总论部分,介绍课程总体构想和大家既往的认识误区。举例说明,间隔向量的产生原理及具体应用 | 初步介绍向量知识,投影原理,心电图导联系统与心室解剖的对应关系 | 40 |
2 | 心电图既有ST段抬高,也有ST段压低,为什么就诊断为STEMI,不诊断为Non-STEMI?认识对应改变”。心肌缺血ST抬高和压低的离子流机制 | 把向量原理和解剖联系起来教授对应改变的深刻含义及应用价值。讲授现代的心肌缺血ST段抬高的机制 | 35 |
3 | qrs波间隔向量的产生原理及临床应用 | 结合传导系统讲授间隔向量产生原理及其应用价值 | 30 |
4 | 重新认识冠状动脉解剖,体会心电图与解剖结合起来的魅力 | 讲冠脉解剖与供应范围与向量结合起来讲授缺血的改变 | 40 |
5 | 前壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理 | 通过向量原理讲授定位技巧及进一步如何依据抬高范围判断梗死面积大小 | 30 |
6 | 下壁心肌缺血的定位诊断及罪犯血管的定位原理 | 通过向量原理和解剖讲授如何判别梗死血管为右冠状动脉还是回旋支 | 30 |
7 | 致命的左主干病变心电图,千万不要漏诊,但也不要过度,讲授“6+2”现象的局限性
| 结合具体实例,讲授左主干心电图改变原理及其局限性,包括鉴别诊断 | 30 |
8 | 病人来的早也可能漏诊,超急性期t波鉴别诊断 | 结合临床,如何与高钾血症t波高尖鉴别 | 30 |
9 | 最容易漏诊的侧壁缺血(回旋支病变):既没有ST段抬高,也没有t波倒置,如何诊断? | 结合简单向量原理,和我们的病例,讲解诊断要点 | 30 |
10 | 胸痛时心电图大致正常,千万不要漏诊Wellens综合征 | 如何快速诊断,理论加实例,并有练习题 | 30 |
11 | ST段上斜型压低,一定不是急性心肌梗死吗?de winter ST改变 | 结合我们约4例患者具体讲解诊断要点及鉴别诊断 | 30 |
12 | 左束支阻滞或右室起搏出现ST断抬高,如何诊断 | 结合实例,讲授国外诊断的最新进展 | 30 |
13 | 起搏器术后出现t波倒置,如何与心肌缺血鉴别?心脏也会记忆 | 讲解心脏记忆的机制及原理应用 | 30 |
14 | 值班必备:可以凭心电图预测哪种缺血性ST-T改变最容易发生恶性心律失常吗?可以! | 讲授心梗心电图预测恶性心律失常的简单心电图标志及其原理 | 30 |
学员惊呼:「从小到大,第一次感觉学习会上瘾」、之前上了假「医学院」......
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可反复观看学习
赵运涛,副主任医师,北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。
临床经验丰富,对常见病、罕见疾病,如遗传性心律失常( Brugada 综合征、长 QT 综合征、致心律失常性右室心肌病( ARVC/D)、儿茶酚胺敏感性室速(CPVT)等)、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗;
《心电图杂志(电子版)》常务编委。以第一作者发表SCI论文 18 篇,分别发表于《Annals of Internal Medicine》,《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委;北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。
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