剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵着床于既往子宫瘢痕组织处。
剖宫产率居高不下,加上三胎政策的开放,剖宫产后的瘢痕妊娠发病率随之上升,临床工作中,对 CSP 的重视程度也越来越高,因此提高对 CSP 的认识非常重要。
既往史:患者,女,28 岁,1 年前孕足月剖宫产,产后未哺乳,2 月后恢复正常月经。
现病史:停经 55 天,自测尿 HCG(+),无腹胀及阴道出血。在妇科门诊就诊,诊断早孕,要求流产。
B 超:术前检查血常规,凝血功能均无异常,B 超提示:孕囊大小 34 × 15 mm,胚芽长 10 mm,见心管搏动,
孕囊位置偏下,靠近子宫峡部
。查体无特殊。
按常规行负压吸宫术,吸出部分绒毛后发现阴道流血不止,患者主诉腹痛明显,缩宫素注射后出血无好转,
宫颈口有大量鲜红色血液涌出,遂急诊入院
,立即进手术室。
再次
B 超检查提示宫腔内中下段高回声区,直径约 5 cm
,接近浆膜层。考虑子宫瘢痕妊娠不能排除,家属谈话后行剖腹探查术。
术中见子宫增大如孕 2 月,子宫下段瘢痕处菲薄,浆膜层呈紫蓝色,切除瘢痕组织,可见暗红色血凝块,部分可见绒毛。
清理宫腔,连续缝合切口,术中出血约 800 mL。
每 3 天监测一次血清 HCG,下降明显。予出院后每周门诊复查血 HCG 直至阴性。2 周后复查 B 超未提示明显异常。
术后病理提示子宫瘢痕妊娠。
CSP 的主要临床表现为停经、不规则阴道出血、下腹痛及清宫术后出血不止,与普通妊娠流产并无不同,不能靠临床症状来区分,主要靠辅助检查,包括分型也是依靠超声下表现来划分。
以往将 CSP 分为 2 型,即内生型和外生型。
2022 年美国母胎医学会(SMFM)依然是用的这类分型方式。
2016 年中华妇产科杂志发表了剖宫产后子宫瘢痕妊娠的专家共识,根据瘢痕部位子宫肌层厚度及孕囊外凸程度,重新将孕 12 周之内的 CSP 分为 Ⅲ 型:
Ⅰ 型:
孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度 > 3 mm。该型风险相对较低,处理上多选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫术。
Ⅱ 型:
孕囊部分或大部分位于宫腔内,与膀胱间子宫肌层变薄,厚度 ≤ 3 mm。该型可以选择超声引导(宫腔镜指引)下清宫、子宫动脉栓塞术(UAE)+ 清宫、阴式手术、经腹手术。
Ⅲ 型:
孕囊向膀胱方向外凸,与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度 ≤ 3 mm。该型风险高,倾向 UAE + 甲氨喋呤(MTX)+ 清宫,或者切除病灶的方案。其中,Ⅲ 型中还有 1 种特殊的超声表现,即包块型,其声像图的特点是位于子宫下段瘢痕处的混合回声包块,向膀胱方向隆起,包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失。包块型多见于 CSP 流产后妊娠物残留并出血所致。
根据专家共识,我们回到这个病例,看看在处理方面有何不妥,吸取经验教训:
该患者一年前剖宫产,此次停经后无任何异常表现,术前 B 超提示孕囊位置偏下,靠近子宫峡部,在流产前未曾考虑是子宫瘢痕妊娠,仅按常规人流术前进行了检查,人流术前也没有再进行更详细的复核,导致诊断失误。
所幸在流产过程中发现异常出血时,及时进行了抢救,避免了切除子宫的严重后果。
目前,虽然诊断 CSP 首选超声检查,但当孕囊位于子宫峡部时,超声区分有一定困难,这个时候应该考虑到有子宫瘢痕妊娠的可能,可以进一步行 MRI 检查帮助诊断。
下面是一个停经 69 天,子宫瘢痕妊娠患者的 MRI 图像。与 B 超相比,MRI 对孕囊的位置,子宫肌层的显示非常清楚。
图 A 横轴面 FSE T1WI::子宫前下壁偏右侧肌层内见混合信号妊娠囊,T1 表现稍高信号与低信号混杂,19 mm × 21 mm(箭头所指);
图 B 横轴面 FRFSE T2WI:T2 表现为妊娠囊中央高信号,周围稍高信号,子宫前壁肌层明显受浸润(箭头所指);
图 C 矢状面 FRFSE T2WI:子宫前下壁肌层妊娠为囊实性,20 mm × 30 mm,其前方子宫肌层几乎消失(箭头所指);
图 D 横轴面 LAVA 增强: 胚胎组织明显强化,与子宫肌层分界不清,提示子宫肌层受到浸润,子宫壁即将穿破(箭头所指)
对于有剖宫产史的患者,在怀孕早期都应该进行详细的彩超检查,
采用经阴道和经腹超声联合使用最好
。
详细记录孕囊位置,测量瘢痕厚度,孕囊下缘与瘢痕的距离及周边血流情况,孕囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。
当超声表现不典型或区分困难时,建议行 MRI 检查。
MRI 多参数、多方位的成像特点及其较高软组织分辨率,在评估盆腔软组织结构方面具有独特的优势,能较超声更清楚准确地显示孕囊的位置、大小、与周边组织结构的关系,也可以较为准确的测量子宫峡部的肌层厚度。
该病例中的患者因为术前并未进行详细的影像学检查,故无法进行分型,从现有的资料来看,术前 B 超并未提示明显包块,最初诊断应该为 I 型或 Ⅱ 型。
这两种类型都可以根据情况选择清宫术,只要在术前进行详细的检查,可能可以避免后面的开腹手术。
施行清宫术时首选超声监视下清宫,因为简便、费用低廉、损伤小、恢复快。
但是容易发生残留、出血和子宫破裂,必须事先做好抢救的准备,有条件的在手术室进行操作最好。