儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)

抽动障碍(tic disorders，TD)是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。其临床表现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。2013年中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿童抽动障碍的诊断与治疗建议》，近年来又有新的认识。为了提高儿科及相关专业临床医师对TD的规范诊疗水平，避免误诊误治，制定此实用版，并更新了TD的诊断标准、治疗方法和部分用药，增加了难治性TD的治疗、TD教育干预和预后评估等内容。

TD的治疗应确定治疗的靶症状(target symptoms)，即对患儿日常生活、学习或社交活动影响最大的症状。

抽动通常是治疗的靶症状，对于轻度TD患儿，主要是心理疏导，密切观察；中重度TD患儿的治疗原则是药物治疗和心理行为治疗并重。而有些患儿靶症状是多动、冲动、强迫观念等共患病症状时，需在精神科医师等多学科指导下制定治疗方案。

对于影响到日常生活、学习或社交活动的中重度TD患儿，单纯心理行为治疗效果不佳时，需要加用药物治疗，包括多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物等。药物治疗应有一定的疗程，适宜的剂量，不宜过早换药或停药。

儿科临床医师常用治疗TD的5种药物见 表1 ，表中标签外用药是指超病种和超年龄适应证范围用药，用药前应与患儿家长进行有效沟通，并注意监测药物不良反应。亦有文献报道托吡酯(Topira－mate)、丙戊酸钠(Sodium valproate)等药物具有抗抽动作用。其中丙戊酸钠治疗剂量为15～30 mg/(kg·d)，2次/d或3次/d，注意肝功能损害等不良反应；托吡酯治疗剂量为1～4 mg/(kg·d)，2次/d，应注意食欲减退、体质量下降、泌汗障碍、认知损害等不良反应。

(1)一线药物：可选用硫必利、舒必利、阿立哌唑、可乐定等。从最低起始剂量开始，逐渐缓慢加量(1～2周增加1次剂量)至治疗剂量。(2)强化治疗：病情基本控制后，需继续治疗剂量至少1～3个月，称为强化治疗。(3)维持治疗：强化治疗阶段后病情控制良好，仍需维持治疗6～12个月，维持剂量一般为治疗剂量的1/2～2/3。强化治疗和维持治疗的目的在于巩固疗效和减少复发。(4)停药：经过维持治疗阶段后，若病情完全控制，可考虑逐渐减停药物，减量期至少1～3个月。用药总疗程为1～2年。若症状再发或加重，则应恢复用药或加大剂量。(5)联合用药：当使用单一药物仅能使部分抽动症状改善，难治性TD亦需要联合用药。(6)如共患ADHD、OCD或其他行为障碍时，可转诊至儿童精神∕心理科进行综合治疗。

心理行为治疗是改善抽动症状、干预共患病和改善社会功能的重要手段。轻症TD患儿多数采用单纯心理行为治疗即可奏效。通过对患儿和家长的心理咨询，调适其心理状态，消除病耻感，采用健康教育指导患儿、家长、老师正确认识本病，淡化患儿的抽动症状。同时可给予行为治疗，包括习惯逆转训练、效应预防暴露、放松训练、阳性强化、自我监察、消退练习、认知行为治疗等。其中习惯逆转训练和效应预防暴露是一线行为治疗。