保守治疗失败！血压 180/110 mmHg 的脑出血，敢问路在何方？

丁香园普外时间 · 公众号 · · 2024-02-27 19:58

正文

引入

74 岁老年女性患者，突发言语不清伴左侧肢体无力 2 天入院。结合相关病史、查体和辅助检查结果，诊断为高血压脑出血。

那么，对于这类患者，应如何处理？

对此，我们邀请到 上海交通大学医学院附属瑞金医院成宜军医师 带来详细的解答，另外，我们还邀请到 青岛大学附属医院胥建教授 、 上海长征医院戴大伟教授 为我们带来精彩解析。

病例梳理

主诉： 突发言语不清伴左侧肢体无力 2 天。

现病史： 患者 2023 年 7 月 20 日晚 21 点看电视时突发言语不清及左侧肢体无力，左上肢及左下肢无法抬起，伴头痛及恶心呕吐，遂 120 急诊入院。

既往史： 高血压病史 10 年，脑梗死病史 2 年，糖尿病病史 30 年。

体格检查： 体温: 37.4 ℃，脉搏: 96 次/分，呼吸: 19 次/分，血压: 175/95 mmHg 。嗜睡，言语不清。双眼向右侧凝视，无眼震。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟前，伸舌左偏。咽反射减弱。四肢张力正常，四肢腱反射减弱。 左侧肢体肌力 0 级 。右侧肢体肌力 V- 级。双侧针刺觉对称存在。双侧指鼻及跟膝胫不配合。左侧 Babinski 及 Choddock 征阳性。

辅助检查：

头颅 CT：右侧基底节区、岛叶脑出血，部分破入脑室，右侧侧脑室受压变窄；双侧基底节区、侧脑室旁及额顶叶散在腔隙灶，右侧枕叶软化灶。

诊断：

1. 脑出血

2. 高血压 3 级（很高危）

3. 脑梗死

4. 2 型糖尿病

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病例治疗与转归

保守治疗：

急诊给予甘露醇脱水降颅压、泮托拉唑护胃、氨溴索化痰、头孢曲松钠抗感染等治疗，患者出血量 35 mL，中线明显偏移，且保守治疗下格拉斯哥昏迷评分（GCS）下降 2 分。

手术治疗

保守治疗效果不佳，收住神经外科拟行 小骨窗显微镜下血肿清除术 。围手术期给予综合管理策略。

✔ 术前 3 天患者血压约 180/110 mmHg ，给予 静脉尼卡地平强化降压 （起始剂量 4 mg/h 泵注，之后加至 6 mg/h，最后维稳 4 mg/h），术前降至 140/100 mmHg，术后维持 120/85 mmHg）。

✔ 降糖、脱水、护胃、亚低温等对症处理。

图 1 患者脑内血肿情况和血压变化

患者术后 1 周出院，生命体征平稳，GCS 4+2+6，问答切题，遵嘱活动，四肢张力正常，四肢腱反射减弱。 左侧肢体肌力 2 级 。右侧肢体肌力 V- 级。双侧针刺觉对称存在。双侧指鼻及跟膝胫不配合。左侧 Babinski 及 Choddock 征阳性。至康复医院进一步康复治疗。

治疗心得

脑出血以急性发病、病情迅速变化以及高致死和致残率为显著特点 ^[1] 。高血压是急性脑出血发生的首要高危因素 ^[2] ，并且血压升高与患者不良预后显著相关 ^[3] ，因此 强化血压管理在脑出血急性期至关重要 ^[1] 。

INTERACT2 研究 ^[4] 纳入了 2,839 例 6 小时内发生自发性脑出血且收缩压升高的患者，结果显示相较于指南推荐治疗（1 h 内收缩压 < 180 mmHg）， 强化降压（1 h 内收缩压 < 140 mmHg）可改善患者预后 （死亡或严重残疾 OR 0.87，95% CI 0.77～1.00；P = 0.04），且不增加严重不良事件。

INTERACT3 研究 ^[5] 纳入了 7,036 例有症状的、6 小时影像学证实的自发性脑出血患者，结果显示通过快速平稳降压等护理可改善患者预后。

临床上，急性脑出血患者在没有明显禁忌证情况下，将 收缩压维持 130～180 mmHg 是比较恰当的 ^[6] 。如果收缩压为 150～220 mmHg，紧急将 收缩压降至 140 mmHg ，并维持在 130～150 mmHg 是安全的，可能改善功能结局 ^[1] 。 尼卡地平 、拉贝洛尔可作为一线治疗降压药物，此外还可联合甘露醇等进行脱水治疗 ^[6] 。

该患者采用静脉尼卡地平强化降压，并给予相关对症处理后，血压得到有效控制，顺利完成手术。