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“医”路创新，筑梦健康：引领糖尿病慢病管理新模式

医学界内分泌频道 · 公众号 · · 2025-01-18 19:54

正文

*仅供医学专业人士阅读参考

在糖尿病防治、技术创新、患者管理的征途上，南海区人民医院内分泌科始终砥砺前行，开创了全新的诊疗模式与管理理念。

南海区人民医院内分泌科（以下简称“科室”）自成立至今，已独立运作超20年，作为佛山市首个独立内分泌科，有着非凡的发展历程。科室始终将为人民群众提供优质诊疗服务作为宗旨，坚持不懈地学习前沿知识，并积极引进先进医疗技术，凭借着这份执着与努力，如今已发展成为佛山地区规模首屈一指、治疗水平领先的内分泌科之一。尤其值得一提的是，在2023年，科室在全省内分泌学科综合排名中位列第17，更是荣获佛山市“十四五”医学特色专科和南海区“十四五”医学高水平重点专科两项殊荣，彰显出其在医疗领域的卓越地位。

“医学界”邀请到 南海区人民医院舒毅教授、罗海钊教授、柯伟玲护士 长就科室的发展、特色管理等方面进行经验分享。

建设技术领先、创新驱动的医疗团队：提供卓越的诊疗服务

舒毅教授 介绍，科室精心组建了一支专业团队，成员技术精湛、创新能力强劲且层次结构合理，包括12名硕士研究生、2名本科生以及2名硕士研究生导师。在全体成员齐心协力之下，科室渐渐形成了以糖尿病管理和糖尿病足治疗为核心的优势领域，并且于这些领域收获了显著的成果。比如，科室在佛山市首开先河开展糖尿病足下肢动脉介入治疗，并积极推进多学科协作模式，使得糖尿病足治愈率高达95%，成功让大量患者免受截肢之苦。

科室高度重视人才培养，通过持续教育、专业培训和技能提升等多种途径，致力于建设高素质的医疗团队，为患者提供前沿医疗服务。科室还积极推动临床与基础研究的深度融合，提升诊疗水平。此外，注重引入新技术和新方法，进一步改善治疗效果并提高患者满意度。通过多学科协作，逐步建立垂体与肾上腺疾病的一体化管理模式，为患者提供全方位、系统化的医疗服务。罗海钊教授提到，在重庆市急救医疗中心的学习过程中，他掌握了前沿技术和先进理念。回到科室后，他积极将这些宝贵经验应用于临床实践，推动诊疗技术不断创新发展，为科室的医疗水平提升奠定了坚实基础。这一系列举措如同一股强劲动力，助力科室在专业领域稳步前进。

在科研与教学层面，近五年内科室积极申报省市科研项目多达14项，其中包括1项国家自然基金青年基金项目和2项广东省级课题。在学术论文发表方面成绩斐然，共计42篇，其中北大核心期刊论文3篇、SCI论文12篇。与此同时，科室还开展了28项国家级、省市级继续教育项目，并踊跃落实镇级医院专科帮扶计划，有力地推动了区域医疗卫生技术水平的整体提升。

推进国家标准化代谢病管理中心建设：开创代谢性疾病诊疗新篇章

随着我国经济的蓬勃发展以及生活方式的深刻变化，以肥胖、高血糖、高血压等为典型代表的代谢性疾病发病率呈现出显著上升的态势，对人们的健康构成了严重威胁。为了有效提高代谢性疾病的诊疗效率，并优化资源利用情况，在宁光院士的积极牵头下，中国医师协会组建了国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）。该中心通过整合疾病诊疗、快速检测、数据分析、患者教育以及随访等多项功能，创新性地打造出了一种高效的医疗模式。

舒毅教授 介绍，2018年科室成为了MMC的成员单位，并精心设立了MMC门诊，为患者提供一站式便捷服务。患者在院内就能够完成全面的代谢指标检测、糖尿病并发症筛查，还能接受健康教育，无需辗转于多个科室，大大减少了就诊的繁琐程度。不仅如此，科室还充分发挥移动终端技术的优势，患者在院外可以自主上传检测数据、随时查看报告，而医生则能够依据实时数据及时调整治疗方案，真正实现了线上线下的同步管理。这种创新模式极大地优化了患者的治疗体验，同时显著提升了管理效果。自MMC成立以来，已经为6868名患者建立了健康档案，并为他们量身定制个性化的治疗方案，其中糖化血红蛋白达标率高达64.63%，血糖、血压、血脂的达标率达到24.19%，这些卓越的成绩已经超越了欧美发达国家的水平。

2023年，科室进一步推出了MMC 1 + x 糖尿病慢病管理模式，通过联合多个社区卫生服务中心，有效提升了基层慢病管理水平，实现了糖尿病诊疗技术的同质化。此外，科室还切实落实了基层首诊双向转诊制度。六年来，科室在MMC建设中成绩斐然，先后荣获了MMC数据管理奖、优秀管理中心和示范中心等多项荣誉。 舒毅教授 还积极参与了代谢性疾病管理指南和专家共识的编写工作，为代谢性疾病防治的标准化和规范化发展发挥了积极的推动作用。

多学科协作与整合医疗：铸就糖尿病足诊疗的核心优势

糖尿病足作为糖尿病患者常见的足部并发症，其根源主要在于长期高血糖的影响。这一病症可能引发足部溃疡、感染，严重情况下甚至会导致坏疽，对患者的足部健康构成严重威胁。糖尿病足的治疗是一项复杂而系统的工程，通常需要多学科团队的紧密协作，其中涵盖内分泌科医生、足病专家、感染科医生、血管外科医生以及专业的护理团队等。 罗海钊教授 分享道，在重庆市急救医疗中心学习的这段经历，使其收获颇丰。他不仅掌握了糖尿病足治疗的前沿新技术，比如对创面二期缝合时机的精准拿捏以及血小板凝胶的巧妙应用，更重要的是深刻领悟到整合医疗理念对于糖尿病足治疗的重要意义。在治疗时，不能仅仅局限于关注患者的生理病痛，还需高度重视患者的心理状况以及生活习惯的改变。通过及时且有效的心理干预，帮助患者及其家属树立积极应对疾病的心态，这对于治疗的顺利推进至关重要。

罗海钊教授 回忆，有许多病例令人难以忘怀，其中，2024年元旦期间收治的一位患者尤为典型。这位患者长期依赖家属代开药，自身并未对血糖进行规范监测。一次因修剪指甲时不慎剪破一个小伤口，在自行处理后，足部出现肿胀且伴有严重感染，直至高热不退才前来就诊。当时，患者的足部红肿不堪，还散发着明显的恶臭。面对如此严峻的情况，医疗团队迅速展开紧急处理，经过长达三个月的治疗，最终成功保住了患者的足部。这个案例深刻地警示我们，糖尿病足的治疗容不得丝毫拖延，此外，患者的积极配合也是决定治疗成败的关键因素之一。

科室在糖尿病足治疗领域积累了丰富且宝贵的经验，拥有较高的治愈率，成功降低了患者截肢的风险。通过综合运用多种治疗手段和个体化的护理方案，为患者量身打造出有效的治疗策略，显著提升了治疗效果，极大地改善了患者的生活质量，为众多糖尿病足患者带来了康复的希望。

构建全方位糖尿病教育体系：提升患者自我管理能力，推动健康管理

糖尿病教育与指导尤为重要，尤其是在患者血糖控制不佳、治疗调整或出现并发症时。 柯伟玲护士长 指出，糖尿病自我管理教育形式多样，核心在于提高患者的自我管理能力和知识水平。科室通过多种途径开展患者教育，例如：一对一指导帮助患者掌握胰岛素注射和血糖监测技能；通过小组教育和大型讲座普及知识，并组织户外活动，让患者在健康教育中成为传播者。

在教育实施中，科室围绕糖尿病“治疗五驾马车”制定健康教育目标，提供个性化教育方案，鼓励患者主动参与。通过分解复杂的医学信息，将其简化成易于理解的内容，逐步引导患者适应和执行，细化行为改进目标，重视患者反馈并及时调整方案。

此外，科室为患者提供日志本和应用程序等工具，帮助记录血糖、饮食和运动情况，并鼓励家庭成员参与，以提供更多支持。根据患者的不同需求和资源条件，科室采用讲座、讨论、示教与反示教、场景模拟等多种形式，帮助患者掌握糖尿病管理技能。同时，科室定期或不定期在门诊和社区举办糖尿病健康教育讲座，进一步扩大教育覆盖面，为患者提供全方位支持和指导。

小结

南海区人民医院内分泌科自成立以来，凭借专业的医疗团队和创新的管理模式，在糖尿病及相关疾病的治疗方面取得了显著成效。科室采用MMC慢病管理模式，提供高效的一体化健康管理，显著提升了患者的治疗效果和生活质量。在糖尿病足治疗方面，科室积累了丰富的临床经验，成功降低了截肢风险。此外，科室通过个性化和标准化的教育，提高了患者的自我管理能力，帮助他们更有效地控制疾病。

总之，南海区人民医院内分泌科在医疗技术创新、教育培训和管理模式优化方面不断进步，致力于为患者提供卓越的医疗服务，推动糖尿病防治工作的持续发展。

专家简介

舒毅

南海区人民医院内分泌科主任，硕士研究生，主任医师
南方医科大学内分泌学硕士研究生导师，南方医科大学教授
中国老年学和老年医学学会糖尿病分会委员
广东省临床医学学会糖尿病教育与支持专业委员会副主任委员
广东省医学会糖尿病分会委员
广东省医师协会内分泌科医师分会委员
佛山市内分泌学会副主任委员
南海区内分泌学会主任委员
佛山市医学骨干人才、南海区名西医
擅长于糖尿病管理及继发性高血压的诊治

专家简介

罗海钊

佛山市南海区人民医院内分泌科副主任医师，硕士研究生

“医”路创新，筑梦健康：引领糖尿病慢病管理新模式

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