医保拒付，换个角度看会怎样？

┃ 来源：中国医疗保险

从表面上看，拒付是医疗机构的发生费用不符合医保的标准而产生的，是“不合规”的问题。透过现象看本质，拒付的核心是利益机制的问题，从医保制度的设计角度来看，主要可分为宏观层面和微观层面。

从医保基金管理的宏观层面上看，医保基金是有限的，而人们对医疗服务的需求是无限的，一定程度上，医疗服务的供给也是无穷的，医保基金管理，就是要将有限的资源进行最合理的分配。

一方面，人们在医疗上的花费不断增长，人民日报在去年12月份曾报道过，在中国，每年有270万癌症患者死亡，他们花掉了毕生70%以上的积蓄。据统计，近年来，人均卫生费用的增幅一直高于人均GDP增幅，2015年已达到人均2820元。另一方面，医院尤其是公立医院的医疗费用增幅也在飞速增长，增幅一度超过年均20%。近年，在国家的将改革重心放在供给侧，医院医疗费用增幅才有所下降。虽然，医保基金也在飞速的发展，基金池子不断扩大，在大部分地区，城镇职工医保基金收支平衡并略有结余，然而，从变化的趋势看，基金的支出在持续走高，未来形势不容乐观，部分地区甚至出现收不抵支情况。因此，对于不合理的医疗费用，控费是必然的选择，拒付是合理的手段。

微观层面上，还要考虑到医疗服务中个体行为存在的道德风险。有医生说“医生的天职就是救死扶伤，只要能把人救活，要用一切手段达到这个目的”。然而，在实际医疗服务中，常常会出现医生出于个人利益，打着救死扶伤旗号，不合理用药，过度治疗的现象。

道德风险也同样存在于某些患者以及定点药店身上，近年来，医保骗保屡见不鲜，不乏因此获刑者：陕西省安塞县4个尿毒症家庭的成员，因无力承担巨额治疗费用，铤而走险，购买假发票骗取住院费用补助共计43万元。5个月内，周某等人先成立公司，再收购医保定点药店，接着通过空刷医保卡，先后骗取基本医疗保险统筹基金合计19.5万元……

为杜绝有限的医保资金跑、冒、滴、漏，需要医保经办机构实现精细化管理，构筑统一高效的监管之网，从源头上堵住监管漏洞，而拒付就是对这些行为的重要约束。

做好拒付这项工作，需要实现两个科学：一是制定科学的标准，二是建立科学的管理体系。

现今的医保拒付标准从制定、到实施都比较科学。标准是经过医保部门与多方反复探讨，反复沟通制定出来的，在执行过程中，也不是一家独大，强制执行，也经过了各方之间的反复沟通协商。但是，由于医学科学飞速发展，以及医学的个性治疗差异性比较大的现状，现行的医保标准不能适用于所有情况。

对于如何制定更加科学的标准，不妨跳出医疗保险治理，从相关领域借鉴经验。例如，在商业保险中，保险法的一些概念，如果与医保的拒保标准结合到一起，可能会有意想不到的效果。

法学里有一个概念：任何一个法条都不可能穷尽。医保的标准亦是如此，不可能一个标准包打天下。法学界有一个著名的话，有法条依法条，无法条依解释，无解释依判例，无判例依法理。简单来说，有法律规定需要按照法律规定来，除规定外，许多法律出台以后，还有各种各样的司法解释来做补充。没有解释的情况下，可以依据较权威的判例，如果案例特殊，连判例都没有，则可依据法理。

医保的拒付标准，就像法律法规一样，规定了医院怎么做是不合规的。在医院向医保经办申诉的过程中，遇到标准不能涵盖的情况，符合医保原则的，医保部门会酌情取消拒付。但如果这种情况是一个共性事件，医保管理部门是否可以形成一个类似与法规解释的规定对标准进行扩展解释。如果该事件是一个个性事件，但合情合理，医保部门是否可以在取消拒付后，对事件进行留档，将事件作为一个判例来指导往后的工作。 

为规范基金使用，按照临床专家建议，医保对医生单次开药量进行限制，对过量行为进行拒付。设计这个制度，一是为了合理用药，避免浪费，二是为了防范医疗服务个体行为中的道德风险。

实际上，这种做法确实起到了一定效果，减少了大处方的出现。然而，个体道德风险依然存在，有医生通过单次小处方，总量大处方方式规避，最夸张的医生平均几分钟，甚至是几十秒就能开一个处方，平均两三百的处方一天开出几十万；即使是通过总处方量和每日处方量测算，也不能阻止即时的骗保，套保事件。

另外，患者的情况各不相同，有患者长期出差、出国旅行，要求医生给他超量开药，方便携带、服用，有些特殊病种，需要长期服药，这时，按国家处方规定开处方就显得不太适用。需要通过建立科学的管理体系，达到既惩治道德风险，又方便老百姓的目的。

在商业保险里，有一项最基本的认识，在对消费者有足够的约束情况下（商业保险建立了行业共享的黑名单制度，消费者的不诚信行为会导致不能续保，或者保费上涨的情况，消费者违法违规成本高），任何保险跟消费者的纠纷只有一个理由，就是怀疑消费者在获取保险理赔中有道德风险（或者说骗保行为），通过取证调查，有足够的证据支持怀疑，这时，才能够拒绝支付。

将商保的认识运用在医疗保险管理里，让医保拒付有法可依，在建立覆盖全民的个人信用约束，以及具有威慑力的惩罚手段（促进医保监管与刑事司法的有效衔接，完善医保定点机构的管理和退出机制）的基础上，使个体（医生，患者，两定机构）在使用医保基金时违法成本变高。

这时，医院只要能够充分证明患者用药的合理性，医保部门就可以对医疗服务行为进行支付。让拒付从违规拒付，到违法拒付，这是未来制度完善的一个方向。 

医疗保险准则在不断的完善。如何建立一个医疗机构，医生，医保，患者都能够认可的激励机制和约束机制，如何能够既维持基金平衡又保障医院可持续发展，如何让“医”“保”达成一致还任重道远，需要积极的去尝试、探索，更需要医疗机构，医保部门之间积极沟通、配合。