袁芃教授：三阴性乳腺癌辅助化疗的临床优选方案

袁芃教授：目前， 多基因检测越来越成为乳腺癌复发风险预测的一个辅助方式，其主要用于检测受体阳性、Her2阴性的Luminal型患者。这一型患者的预后较好。因此，是否需要对这部分进行化疗？成为大家讨论的一个焦点。

目前，有很多多基因的检测方式用于预测这部分患者的复发风险，如果复发风险较高，更适合通过化疗降低复发风险，而复发风险低的患者从化疗中获益较少，则以内分泌治疗为主。这些基因检测，包括最早的21基因检测（Oncotype DX）、70个基因的MammaPrint检测，以及12个基因的Epclin，这些多基因检测多是在大型临床研究的数据库中建立并获得验证的。基因预测的结果越接近实际患者情况，其预测的价值越高。不同基因检测其适应人群也有所不同，但主要还是集中在受体阳性、Her2阴性的患者。考虑到基因检测的预后和预测价值已被多个大型临床试验广泛验证，NCCN指南、美国临床肿瘤学会、St .Gallen专家共识对基因检测的适应人群和检测方法均由一定的推荐。

目前，大多数的基因检测都来源于全球多中心临床研究的结果，这些研究中国人参与的较少，因此这些基因检测的结果是否适合中国人群，目前还存在疑问。还有一些基因检测，如21基因检测，是有专利的，因此还存在合法性的问题。这也是目前没有将基因检测纳入我国《指南》的主要原因。今后，我们也希望在国内开展一些大型的临床研究来收集中国患者的数据，从而验证这些不同的基因检测方式是否同样适合中国人群。

基于刚才所说的，在中国我们还没有一个官方的、合法的、可信的，适用于中国患者的基因检测方式。因此，在临床上，尤其是对于受体阳性、Her2阴性的患者，我们判断辅助化疗的适应人群，主要还是根据临床及病理的相关指标，如患者的年龄、肿块的大小、淋巴结是否阳性、Ki-67指数、肿瘤分子分型，从而区分哪些是高危风险，哪些是低危患者。如果是三阴性的乳腺癌患者，应该说都属于高危患者，所以辅助化疗的指征放的比较宽；如果是Her2阳性，肿瘤大于0.5厘米，都应该考虑化疗联合抗Her2靶向治疗；受体阳性、Her2阴性的Luminal型的患者，主要是根据不同的临床病理来判断辅助化疗的适应人群。

袁芃教授：乳腺癌的化疗方案经过了半个世纪的探索，从最开始比较经典的CMF方案，发展到含蒽环类的方案，以及后来的含蒽环、紫杉联合或序贯的方案，还有含紫杉不含蒽环的方案，是一个疗效递增、同效低毒的过程。最早的CMF方案，对于某些患者，如年龄较大的，心脏功能不太好的患者，目前仍然是一个有效的方案。蒽环类的药物的加入，包括FEC、FAC方案，使得DFS和OS上有了明显的提高。在此基础上，之后的如CALGB 9344、CALGB 9741研究把紫杉类加入到辅助治疗中。结果发现，加入紫杉类的方案能够进一步提高患者的DFS以及OS，尤其是淋巴结阳性，或受体阴性的亚组获益更多。CALGB 9741研究中，在AC4周期后，双周紫杉方案和三周方案相比，明显提高了DFS，成为目前辅助治疗主要的推荐方案之一。另外，ECOG 1199研究，因为和3周的紫杉醇相比，单周紫杉醇方案和三周的多西他赛方案的疗效都有胜出。单周的紫杉醇也成为辅助治疗AC-P的推荐方案之一。而且紫杉类药物的胃肠道反应比较轻，在辅助治疗中比较容易被患者所接受。在临床治疗中，会发现很多患者在蒽环4个周期之后序贯4个紫杉，后面的紫杉单药治疗会轻松的多，对患者的生活质量影响比较小，毒副作用可以耐受。所以这点来说，也成为我们在临床中更多选择蒽环序贯紫杉的方案，这样的方案患者更容易完成治疗。不管是哪一种亚型的患者，紫杉类在辅助治疗中都发挥着重要作用。如Her2阳性患者，在Hera研究中，在含有紫杉类的方案治疗结束后，研究组和对照组相比，加上抗Her2的靶向治疗是能够提高疗效的，紫杉类的方案也成为Her2阳性乳腺癌化疗的一个主要基础方案。

袁芃教授：总体而言，三阴性乳腺癌亚型的预后较差，因为ER和HER2均为阴性，无法从内分泌治疗和抗Her2靶向治疗中获益，所以化疗是提高疗效，改善预后的唯一方法。 在辅助化疗中，现有的大量研究显示，含有蒽环类及紫杉类的方案是主要治疗方案。在各大指南里，包括：St. Gallen共识、《NCCN指南》都把含有蒽环和紫杉类的方案作为三阴性乳腺癌术后辅助治疗的主要方案。当然还有一些其它的研究，如卡培他滨以及铂类的加入是否能够增加获益，目前还有争议。

EBCTCG早期乳腺癌辅助化疗的Meta分析中显示，在整体患者中加入紫杉类较不加入疗效更好。其中最重要的一项ECOG 1199研究，比较了在AC方案以后，应用不同的紫杉的方案用于乳腺癌辅助治疗的疗效。整体来看，与对照组3周紫杉醇方案相比，每周紫杉醇和3周多西他赛都能改善患者的DFS。在三阴性乳腺癌的亚组分析中，结果显示，紫杉醇每周方案能获得更好的DFS，虽然这项研究是一个亚组分析，但是到目前为止，对于三阴亚型患者的术后辅助治疗缺乏前瞻性研究结果，所以紫杉醇每周方案用于三阴性乳腺癌辅助治疗的数据对临床方案的选择提供了有意义的依据。