数字中国建设典型案例之二十五 | 医疗数据要素在保险风控中的应用

医疗数据要素在保险风控中的应用

图1 吕梁三医数据要素流向图

一是汇聚全量医疗数据。吕梁建设“三医联动协同发展平台”，以医保基金常态化监管和大数据反欺诈工作为突破口，以全量医学数据为基底，以人工智能为技术支撑，打通“三医”之间、各医疗机构之间的数据“隔阂”，与全市2959家医疗机构和1465家药店实现数据互联互通，在全国率先实现城市级全量医疗数据资源汇聚，累计汇聚2500多万份门诊处方和65万份住院病历。

二是制定授权运营机制。为推进公共数据有序开发利用，培育数据要素市场，制定出台《吕梁市公共数据运营管理办法》《吕梁市公共数据运营管理办法实施细则》，明确公共数据运营的授权、交易、收益分配、安全监管等机制，确保数据利用有章可循，消除数据需求方顾虑，降低授权运营风险。

三是提升医保基金监管能力。利用医疗数据资源开发医学AI引擎，对诊断、检查、治疗、住院等数据进行综合分析，对各类医疗行为进行事前事中事后全流程智能审核。事前监管创新，一方面平台智能审核门诊医生开具处方和药店销售处方药，另一方面对住院病历开展“医疗费用在院预审”，及时发现住院病例存在的违规问题；事中监管创新，通过对全病历数据进行内涵解析，实现对影响疾病诊断相关分组的主要诊断、主要手术等关键信息的合理性分析；事后监管创新，为医院量身定制《医保数据月度分析报告》，对当期和历史数据进行统计和对比分析，提升医疗机构院内医保管理水平。

四是赋能商业保险核保理赔。吕梁积极打造数据流通生态，已吸引数据宝、霍因科技、中国电子云等国内优质数商企业洽谈合作。与亿保创元（北京）信息科技有限公司共同启动研发商业健康保险智能风控服务数据产品，旨在提高保险公司承保、理赔等环节的效率和准确性，识别和防范保险欺诈行为。

图3 数据要素流通全流程示意图

截至目前，吕梁归集形成近10亿条医疗数据，开发商业保险、医药研发、生物检测等12个专题数据要素库。吕梁医保基金监管部门利用医疗AI引擎实现了对医保报销的100%检查，医保基金23类违规及金额问题同期下降30%，其中违规加收、拆分报销等8类问题基本清零，吕梁医保基金已连续三年结余5亿元以上。同时，通过公共数据运营，开发医疗相关产品、AI能力相关产品、异地数据产品等138项数据产品。

（推荐单位：山西省数据局）