5 问搞懂｜常见心衰药物如何使用

目前，临床上常用的心衰治疗药物包括 SGLT-2 抑制剂、ACEI/ARB/ARNI、MRA、β 受体阻滞剂和利尿剂等。那么，对于不同慢性心衰（HFrEF、HFpEF、HFmrEF）患者，这些药物的启动时机是什么，药物如何选择，用药时应注意哪些问题？让我们一起来看看。

目前心衰常见的治疗药物和方案有哪些？

心衰的治疗模式从传统的「金三角」晋阶为「新四联」，这其中离不开国内外心衰指南的发展与推荐。

由此可见，SGLT-2 抑制剂成为国内外心衰指南一致强推荐的慢性心衰基石治疗药物。

对于 HFrEF 患者的治疗，临床上该如何制定相应的治疗决策？

2024 年《中国心衰诊断和治疗指南》 ^[5] 指出，所有诊断为 HFrEF 的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗，推荐 SGLT-2 抑制剂、ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂和 MRA 四联疗法 作为 HFrEF 患者的基础治疗方案。

对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。当患者处于淤血状态时，SGLT-2 抑制剂、ARNI/ACEI/ARB 和 MRA 的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率较快时，β 受体阻滞剂耐受性会更好。

优化药物治疗过程中，应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。具体治疗流程见图 1。

图 1 HFrEF 患者的治疗流程

对于「新四联」药物的 使用顺序 方面，2023 年来自中国台湾地区的《中国台湾心脏病学会慢性心衰治疗专家共识》 ^[6] 中明确提出，建议采用快速排序（RAPID SEQUENCING）治疗策略，以期在最短的时间内使 HFrEF 患者获益最大，包括在 2～4 周内启动「新四联」药物；ARNI 可以替代 ACEI/ARB； 建议起始使用 SGLT-2 抑制剂和 MRA，其次是 ARNI，然后是 β 受体阻滞剂 （或先使用 β 受体阻滞剂，然后根据收缩压情况再使用 ARNI），以获得更好的疗效等。

其中，快速排序治疗策略的提出是基于近期的一项建模研究，该研究纳入 6 个 HFrEF 患者的关键研究数据，比较了「新四联」药物采用不同滴定顺序的疗效。结果显示，减少心衰住院和心血管死亡复合终点风险的最佳顺序是， 12 周内快速启动 SGLT-2 抑制剂 + MRA + ARNI + β 受体阻滞剂； 减少全因死亡风险的最佳顺序是， 12 周内快速启动 SGLT-2 抑制剂 + MRA + β 受体阻滞剂 + ARNI （图 2 A～B） ^[6] 。

图 2 新四联药物不同滴定顺序组合的疗效比较

对于 HFpEF 患者而言，合理的用药时机又是什么呢？

2024 年《中国心衰诊断和治疗指南》 ^[5] 指出，HFpEF 患者的治疗主要使用利尿剂和 SGLT-2 抑制剂，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。具体如下：

对于 HFmrEF 患者而言，临床上又该怎么处理呢？

2024 年《中国心衰诊断和治疗指南》 ^[5] 表示，目前针对 HFmrEF 的 RCT 研究较少。新指南推荐：

此外，2023 年 ESC 心衰指南 ^[4] 对 HFpEF 和 HFmrEF 患者，也推荐使用 SGLT-2 抑制剂（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院及心血管死亡的风险（1A），主要是基于 DELIVER 研究 ^[7] 和 EMPEROR-Preserved 研究 ^[8] 结果的公布。

回顾心衰疾病发展历程，SGLT-2 抑制剂的出现和应用对临床的意义和价值是什么？

一项预先设计的汇总研究，对 DAPA-HF 和 DELIVER 的合并队列进行分析，旨在评估达格列净在全 LVEF 谱心衰患者中的作用 ^[9] 。结果显示，在整个 LVEF 范围内，达格列净均可显著减少死亡（心血管死亡和全因死亡）、心衰住院风险，以及心血管死亡或心衰住院风险的复合终点。