【独家】临床观点︱非空腹脂质谱，能否锁定心血管风险？

　　我们可以从空腹甘油三酯水平得到相当不错的数据和预测价值，但是非空腹甘油三酯可以同时预测胰腺炎。如果存在持续升高的非空腹甘油三酯值，这些患者可进展为胰腺炎。但是，即使是餐后检测数据很明确，空腹数据预测价值仍是确定的。甘油三酸酯值处于波动状态，所以，非空腹值只是放大了变异性。

　　当高胆固醇患者治疗后LDL-C低于70 mg/dL，我们仍应该获取空腹甘油三酯值，原因是这些患者心血管事件的残留风险很高。患者在甘油三酯检测前食用标准饮食（中到低脂肪含量）可导致结果相差达30%。如果患者食用高脂肪膳食，两者差异可以高达50%。我们在特殊情况下也需要采集和分析这种变异性很大的数据。任何重视血脂的临床医生或血脂专业学者都应该对所有患者检测空腹数据。对于其他任何患者，如果其脂质水平是随诊和随访的主要指标，也应对其进行空腹检测。

　　对于代谢综合征或糖尿病患者，空腹甘油三酯水平都有价值。事实上，代谢综合征的全部问题是由空腹甘油三酯定义的。如果正在随访可能正在发展为糖尿病的患者，我们需要关注他们的空腹水平。在糖尿病前期或可能患有代谢综合征的患者中，我常常不采用空腹甘油三酯水平。然而，如果正在随访疑似糖尿病，空腹葡萄糖测试几乎总是需要的。现在，美国糖尿病协会（ADA）允许我们使用A1c水平这一非空腹测试来诊断糖尿病。但是，仅仅采用A1c值具有误导性。最好是同时获得空腹血糖水平，并对可能患有糖尿病的患者进行验证。对于具有糖尿病风险的患者至关重要，这一人群在美国约占三分之一的人口。

　　高密度脂蛋白胆固醇几乎不受是否空腹影响，所以，作为一般规则，可以使用非空腹检验的数值。那么，一般情况下，对于所有患者或尝试使用更多的精确治疗方案的时候，是否常规检测其它空腹血脂？在美国，我们通常在患者就诊的当日进行检测，而不是提前进行计划。这是一个常规流程，但也许应该在某些情况下做出改变。计划性检测和提前预约检测会取得更好的结果。当血脂水平成为患者特别关心的一个问题，我们获取的检验结果将使临床医生和患者共同产生全新的互动状态。

　　如果我们必须检测患者的血脂水平，并且患者不方便来医院，这样就需要我们根据条件来选择。我们会经常在检验条件不具备的情况下遇到一些患者。如检测条件出现，我们再进一步分析数据并考虑与患者沟通。但是，不必对任何其他参数进行随访。最大的问题是，我们是否希望与患者沟通的关键问题中存在这些非常规数据？

　　我一直不反对非空腹脂质监测，尽管我以前认为价值有限。但是，我想做的是，以此为契机让医生重新考虑他们应该如何认识和干预患者的血脂代谢紊乱。这两种检测方法有各自的优点和缺点，但在一些情况下空腹检测会更好。

　　例如，您愿意在五项指标中的两项指标缺失的情况下诊断有代谢综合征的患者吗，如果这两项标准是空腹值。如果超过半数的患者患有或可能患有代谢综合征，我们应该在随诊中监测空腹甘油三酯水平。而且，即使针对高胆固醇患者，也应定期筛查剩余心血管疾病风险，因为他汀类药物增加了患者的糖尿病风险。

　　我们把这一概念进一步延伸，当前糖尿病前期患者应用他汀类药物时，应该加倍努力有防止糖尿病的发展。服用他汀类药物的人群中，很大一部分需要检测空腹甘油三酯和空腹血糖。这并非表示空腹数据没有价值。逻辑分析可使得我们获取空腹脂质数据更加困难，但最终对于患者来说是值得的，并可以更好地改善临床实践。

　　已经患糖尿病的患者在空腹状态会有更多危险。因此，这是一个重要的问题，特别是在服用两种药物的患者中。然而，只有1％左右的糖尿病患者确实需要磺酰脲类药物，只有一小部分患者。这方面，胰岛素是一个不同的问题。有很多患者必须接受胰岛素治疗，否则他们会死亡。我不反对对胰岛素治疗本身，但目前应用胰岛素的患者中，可能三分之一是非必要的。我们应该努力让这些患者脱离胰岛素。今天，胰岛素如同任何其他糖尿病药物一样昂贵。

　　在我个人看来，我们过度滥用短效胰岛素。因为，在这些患者中很难预测葡萄糖吸收速率。患者身体状态是确定是否需要胰岛素的金指标。如果有任何方式可能自然地应对糖尿病，我们应该尽全力使促进这一进程。所以，禁食风险在这这些人群中是低血糖导致的。但如果这些患者停用这些药物，则会显著降低风险。

　　定期禁食对降低心血管风险具有潜在价值。我正在计划在以后的会议中详细阐述这个概念，因为，这是一个有趣的治疗方案，我们在这方面有一些营养研究的数据。对于八小时的夜间空腹本质上有害的认识是不正确的。每年几次禁食对心血管健康是否有真正有益的影响？目前的数据提示是有的。但是，即使在糖尿病患者中也可能是有益的，可能其作用途径还值得研究。