【胸科麻醉实战营】胸部CT读片要点与肺塌陷技术

胸科手术前麻醉评估离不开CT的判读，评估主要需要关注肺窗、纵膈窗及增强CT。

肺窗 除需了解有无肺大泡、气胸、胸膜粘连等基本知识外，还需能够识别气管（直径、长度、是否存在狭窄、气管壁有无钙化）； 左右主支气管（直径、长度、是否存在狭窄， 主支气管的开口方向）。

纵膈窗 需关注重要的血管。

增强CT 可清晰显示血管及血供丰富的部位，如果不了解肿物的性质，则需关注增强CT。

病例1. 气管受压，前后径约0.5cm，左右径约1cm （阅片前首先要分清左右肺，关注CT片子标注的比例尺，以辅助了解气管直径）

病例2. 判断气管长度，需关注CT片子标注的层距（SP或Thickness）

病例3. 右上肺支气管发出较早，通过计算可知右上肺开口在隆突上2cm（层距5mm×4层）

病例4. 左支气管插管反复插入右侧，仔细阅片后发现主支气管分叉过快，左主支气管与气管成角过大

病例5. 选用37#右双腔无法完全置入右主支气管，纤支镜示导管蓝套囊仍在主气道内，阅片后发现右主支气管开口狭窄。

病例6. 肺大泡，此类患者肺塌陷相对困难

纵膈窗——评估声门位置

断层解剖学定义杓状软骨的位置即为声门的位置，但杓状软骨太小，有时不易观察，可以参考环状软骨，环状软骨由环状软骨弓和环状软骨板组成，形状类似于斜靠着的小沙发，在沙发顶上即为杓状软骨，因此，环状软骨上一层即可认为是声门开口。

病例7. 气管狭窄，评估气管狭窄有多长，需要首先确定声门的位置（图中红圈标注处），结合层距5mm，可以判断约在声门下3-5cm处有一个正气道肿物。此时，不宜进行气管插管，应采用其他方法建立气道。

纵膈窗——支气管层面

上述文献提示多数人左主支气管的开口位置更加靠近背侧，接近于110°。因此，插左双腔管时建议往背侧转一些，以提高置管成功率。

病例8. 左主支气管开口更靠前，右主支气管开口更靠近背侧。因此，主支气管开口的位置存在一定的个体差异，术前需进行个体化评估。

病例9. 胸膜粘连。需术中将粘连部分分离干净后，才能保证肺部的良好塌陷

纵膈窗——大血管

一共需要看6个层面，主动脉弓上层面（上腔静脉，头臂干，左颈总动脉，左锁骨下动脉），主动脉弓层面，主肺动脉窗层面，气管分叉层面（可见人字形肺动脉），右肺动脉层面（清晰显示右肺动脉），左心房层面。

增强CT ，血管及血供丰富的部位会被增强，便于区分血管和其他组织（如上图示淋巴结）。

病例10. 无痛支气管镜，增强CT示病灶处明显强化，血供丰富，建议：操作需谨慎，无增强不穿刺

病例11. 右肺中叶肿物，拟行右肺中叶切除术。增强CT示明显强化，肿物血供很丰富；DSA示支气管-肺动静脉瘘

肺塌陷主要包括两部分内容：

患侧肺可良好塌陷

健侧肺能维持氧合

肺塌陷

1. 双肺通气期间可吸入笑气或氧气，不可吸入空气，空气中含有氮气，不利于肺塌陷

2. 单肺通气的第一个10min，人为地引起通气血流比突然不匹配，必须予吸纯氧进行调节

3. 1期塌陷依靠肺弹性回缩

2期塌陷依靠气体吸收