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这里的变革静悄悄
2018年底，我们的国家医保局进行了一个试点，即
“4+7”带量集中招标采购。
什么意思呢？就是4个直辖市+7个副省级城市试点集中招标采购药品，目的是用巨额采购量换取制药企业降价。
2019年，在“4+7”的基础上，已经将试点范围扩充到全国25个省和自治区。
由于此前福建和河北已全省跟进“4+7”采购模式，所以此次“扩围”实质上涵盖了全国所有省份。
这是一场静悄悄的改革，直到《财经》杂志刊出专文，我才了解其中的堂奥：
国内着手控制药品价格从
1996年
就开始了，原国家计委力推降低药价政策。随后20多年间共进行了32次大范围的药品价格调整，直到
2015年6月1日
发改委正式取消为药品定价，共下发了166个文件规范药价，但效果并不理想。
2017年初，全国推行“两票制”，即药品从药厂到医院中间只经过一道代理商，开具一道发票，且严格控制加价幅度。
2017年底，全国公立医院全面取消了保留60多年的药品加成。
这些都在一定程度上降低了药价。
但各种漏洞总还是存在的，大部分药品价格基本上还是市场行为，这些价格中就包括了难以根治的灰色部分。
业界逐渐反思问题的根源，将矛头指向“采购数量”上。
2018年11月，《国家组织药品集中采购试点方案》正式通过，确定将在北京、上海、天津、重庆4个直辖市和广州、深圳、西安、大连、成都、厦门7个城市进行带量采购，涉及31个指定规格的采购品种。
2018年12月，“4+7”带量采购中选结果在
上海
出炉。
国家联采办公布的情况显示，31个试点通用名药品25个中选，其中包括23种国产药品，2种国外药品，成功率81%。
在国内仿制药替代效应下，药品中选价格下降幅度明显，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，中选价平均降幅52%，最高降幅96%，降价效果明显。
原研药吉非替尼片降价76%，福辛普利钠片降价68%。
而2019年9月进行的
药品集中采购招标会
提出，
“没有最低，只有更低”
，来自全国各地的77家药企进行了残酷的“搏杀”。
2019年9月1日公布的《联盟地区药品集中采购文件》中规定，此次带量招采范围与“4+7”试点的品种相同，为25个品种。
按照规定，每个品种的中选企业最多可以为3家，25个省份提前确定采购基数，如有3家企业中选，约定采购量将达到基数的70%。
换句话说，25个品种中的绝大部分，将由入选的3家企业瓜分全国70%的市场，众多未中选的仿制药企业，只能争抢剩余30%的份额。
且按规则，这次集中采购的采购周期至少为2年。
未中标企业的该品种药价也应“适宜”，即要参照中标药品的价格进行定价。
因此，未中标企业能否以同样“适宜”的价格在30%的市场夹缝中活过这两年，结果很难预料。
但对广大老百姓来说，新一轮全国范围的“4+7”试点应该是普遍期待的大好事。
这是一场刷新普通老百姓对药品价格认知的招标：
原来常吃的药可以卖到这么便宜！
而史无前例的采购低价更将对医药行业整个格局和产业链进行重塑：
第一、
因为企业入选后是直供医院，销售环节变得不再需要，药厂只要把药品交给物流公司，分发到有需求的医院就可以，而且回款十分迅速，也就没有了原来药品分销的“销售费用”。
国家医保局委托第三方开展的评估结果显示，“4+7”试点25个中选品种30天回款率达到97%。
以往药厂的回款则多在
半年以上
，企业的销售成本和资金成本将大幅度降低。
第二、
由于明确巨额采购量，等于给企业吃了定心丸，在核算成本的基础上，企业可以算出报价后的实际利润，免除了市场不确定性，所以即使利润水平低一些，企业还是能有微利，这就使药品有了巨大的降价空间。
第三，
在带量集中招采的格局下，将使中标企业市场份额迅速提高。截至2018年11月30日，全国共有制药企业4441家，其中大部分是仿制药企业。对很多药企来说，要做到覆盖全国市场的产能并不是难事，难的是如何用足产能占领市场。在过去，制药企业在市场上用尽各类手段，但行业集中度极低的现实无法改变，今后，中标企业可以专注于质量而非歪门邪道了。
未来，试点政策将在进一步完善的基础上稳步推向全国。
如果医院绝大部分药品都用这种方式进行采购，将促使整个中国制药行业发生巨变。
国家医保局药价和招采司副司长丁一磊就曾说过：
“过去药品在进入医院的环节上存在一定的灰色空间。
现在带量采购是保供，企业不需要灰色空间也能保证销量，这是药品降价空间的来源。
”
换句话说，长期的灰色毒瘤开始有了去除的希望。
根据此前行业统计，全国目前有300多万医药销售人员、13000多家医药代理商，他们的命运将变得不可捉摸……。
能将怪兽锁住的笼子
如果说“4+7”试点是根治中国制药行业积弊的一个手术的话，那么
疾病诊断相关分组（DRG）
付费试点
，就是针对中国医院积弊，实施的另外一个大手术，其目的，就是要将医疗费用狂涨这个怪兽锁进笼子！
2019年10月24日，国家医保局发
布疾病诊断相关分组（DRG）付费
国家试点技术规范和分组方案，迈出了关键性的一步。
何谓DRG？
所谓DRG，英文为Diagnosis-Related Groups，翻译过来即“疾病诊断相关分组”。
这一理念20世纪60年代诞生于美国，本质上是一种具有风险调整功能的病例组合（Case-Mix）工具，其基本理念在于：
疾病类型不同、或者同类病例但治疗方式不同、又或者同类病例同类治疗方式但病例个体特征不同，均应予以区分。
它关注“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。
这次国家医保局发布DRG付费国家试点技术规范和分组方案，就是将我们医院日常诊疗进行了统一分组，最终的疾病诊断和手术操作组合为73550个，并将按此制定支付标准给定点医院支付治疗费用。
而同此前的单病种付费模式相同的是，不管是单病种付费，还是DRG，实际上都是以疾病诊断为基础的付费方式，其作用，是控制每个病例的医疗费用总量。
其将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行付费，而不再是按照诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额仅与每个病例的“病种”相关，而与治疗的实际成本无关。
在这种支付方式下，如果治疗成本超过了病种支付标准，医院就要亏损。
因此医院在提供服务之前，必须考虑所提供的服务是否必须和适宜，这也将促使医院主动安排最合理的治疗流程，主动避免大处方、重复检查以及一些不必要的昂贵检查和贵重仪器的使用等，从而达到降低经营成本、提高工作效率的目的。
DRG付费试点
按照“进一步深化医保支付方式改革，推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率”的目标，我国已经确定了
30个城市
作为DRG付费国家试点城市，依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作，即“2019年做好顶层设计、2020年模拟运行、2021年开始实际付费”。未来，也将会根据试点工作进行的实际情况，考虑在全国范围内推开DRG。
与当前广泛采用的按诊疗项目付费方式不同，DRG付费按照“临床治疗方法近似、费用成本近似”的原则，对复杂的医疗行为进行归类，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付医疗费用。
如果说通过带量采购以降低药品价格实现控费是以点为突破的话，那么DRG则是从基础搭建的层面，改变医疗行为，降低不合理用药比例，促进医院进行管理变革，降低运营成本和开支，以期最终达到医保费用可持续的终极目标。
立意深远
DRG作为一种支付管理工具与标准，它核心的作用是通过精细化医保管理，从根上影响医疗机构的诊疗理念和方式，提升诊疗效率与质量，最终保障医保支出的可持续平衡。
随着国家医保局发布最新的两项标准，很显然，留给医院转变经营思路和管理流程的时间，已经很紧迫了。
而药品与
医疗器械
企业
，作为医药产业链上的供应端，发生在药品与医疗器械使用端的影响也将直接影响他们的发展理念、路径及模式。
第一，
DRG的打包付费方式将使药品、医疗器械、各类检测设备试剂等转变为医院运营的成本，而不再是盈利的手段。
第二，
DRG将医保的考核机制从单纯控费转变为以医疗质量和安全为核心，这使得医疗机构有动力和意愿选择更符合药物经济学规律的药品、器械、耗材试剂等。
第三，
医院运营理念的改变将直接影响医生处方行为，而这两者的改变将共同作用于医药产业，影响目前药品及医械等供应端产品结构及营销模式。
很显然，在这种情况下，医院的常用药品，在同样保证治疗的情况下，医疗机构一定有动力采购价格更为低廉的产品：
在国外原研药品和国产仿制产品同时存在的情况下，医院也有足够多的动力采购通过仿制药质量和疗效一致性评价的国产仿制药。
未来，中国医药市场的整体格局，将在医保支付方式改革的推动下，直接发生变化。
目前，通过“4+7”带量采购，国家医保局已经在
药品
领域，就价格形成机制和医保支付角色上小试牛刀。
可以预见，在实施DRG改革之后，接下来医保局将会在更多产品类型中延续这一操作方式，比如髙价格的药品与耗材、低性价比药品和耗材和非治疗性药品与耗材等。
而具有药物经济学价值的产品将受到医疗机构的青睐。
DRG将是未来医保控制费用狂涨的最重要手段，能否将这只怪兽锁进笼子？
就要看未来改革执行的力度了。
未来医保体系的命门：
开源与节流
事实上，近年来，医疗行业内最能引发关注的，除了“4+7”带量采购之外，应该就是关于DRG的讨论了。其中原因，就在于这两项改革的目标都是
降费
，而未来医保体系的命门，说复杂也复杂，说简单也非常简单，
它就是“钱”
！
从常规的两个方面讲，一方面是“开源”，即维护未来医保体系的钱从哪里来？
而另一方面，则是“节流”，即如何维持未来医保体系的平衡？
钱如何花得不超支？
能让整个医保体系维持下去！
值得指出的是，这其实是未来所有国家医保体系的命门，而且不关乎制度。
因为无论资本主义的医保体系，还是我们的医保体系，所面临的难题都是一样的：
即医保体系应该运转良好，最好是千秋万代，每个公民都不愿意面对医保体系崩溃的那一天。
我在上一篇关于“
克里斯坦森医疗蓝图
”的文章中，已经分析了医疗支出占GDP比重最高的美国，目前正处于医保体系崩溃的边缘，其实如果我们的医保体系不改革，也将处于崩溃的边缘。包括那些高福利国家和医保体系目前运转良好的国家，也面临着巨大的挑战。
开源：年轻人必须被圈进来？
从未来医保的来源分析，其经费来源无怪乎三种渠道：
国家、雇主和个人。
让国家提高医疗福利，让雇主（企业）为员工缴纳更多的医疗保险，参与各种未来的医疗保障计划，甚至购买商业保险，几乎已经走到了“尽头”。
目前的一种趋势，是让个人为未来的医保体系多做贡献，如延迟退休年龄，甚至是让年轻人为现在的老人多做贡献，已经成为一种共识。
节流：医疗费用必须戴紧箍咒？
在节流方面，医疗费用的降低，成为一种必须戴的紧箍咒，否则医保体系的未来，将不可想象。
现在的关键问题是，要戴紧箍咒的孙猴子太过机灵，总想去掉紧箍咒，而唐僧还需要孙猴子帮助他西天取经，紧箍咒还不能天天念，只能偶尔为之。
直到西天取经成功之后，孙猴子立地成佛，紧箍咒才能去除。
保障：必须从最基本的开始？
为此，有些国家，如加拿大，在制度层面进行设计和规避。
在加拿大的医保体系中，看病和治疗国家出钱，但吃药需个人支付，看“慢病”需要排队。
而美国提供的经验和教训就是，医疗就不应该是一个牟利的领域，任何医保体系的未来，只能是给个人提供一个基本保证，因“基因差异”、“个人不良嗜好”、“个人财富差异”所产生的医疗需求，应该由个人解决。
例如，遗传疾病、家族疾病、抽烟毒品引发的疾病、以及富裕人群对高端医疗的需求，都应该被排除在医保体系之外。
各国的医保体系，只能保证一个可测量、可预期、可控制的日常疾病的治疗，除此之外的，只能交付给商业保险和个人口袋。
最终局：个人终身独享医保账户
以上这一点，其实应该是“克里斯坦森医疗蓝图”的核心，从长远看，目前所有的医保体系，都存在巨大的漏洞。开支平衡都是非常脆弱的，会面临各种挑战：例如目前的天价抗癌药，就将会挑战所有的医保体系。这个话题将在下一篇专栏——
《抗癌药黑洞》
