谢立信院士分享：如何应对危险的视力杀手——严重真菌性角膜炎继发眼内炎

如何对严重真菌性角膜溃疡继发眼内炎的患者进行确诊呢？谢院士指出几大要点：

（1）从患者的临床表现确诊为严重真菌性角膜溃疡，且眼内炎的临床表现与真菌性角膜溃疡相关；

（2）眼部B型超声波检测是关键：玻璃体腔混浊，有炎症反应；

（3）病原学诊断：眼内标本的培养结果为确诊的依据。

局部糖皮质激素用药史、角膜裂伤缝合史、角膜溃疡面积大且直径≥10mm、前房积脓及无晶状体眼都是严重真菌性角膜溃疡继发眼内炎的危险因素。

在对37例眼内炎患者的标本进行病原学培养后，谢院士发现，37例患者的送检标本中有53份标本（角膜组织标本30份、前房积脓标本14份、玻璃体标本7份、晶状体囊膜标本1份、眼内容物标本1份）的真菌培养结果为阳性。致病的真菌种类多样，前三位的致病菌依次是镰刀菌、曲霉菌、链格孢霉菌，其他致病菌如无孢菌、尖端赛多孢霉菌、根霉菌、念珠菌、毛霉菌、暗色真菌、疣状瓶霉菌等。其中，镰刀菌占63.2%、曲霉菌占14.1%、链格孢霉菌占9.6%、念珠菌占0.6%。

在进行病原学鉴定的同时，谢院士还进行了抗真菌药物的敏感性实验。结果发现，真菌对伏立康唑和两性霉素B的敏感性最高，分别为88.2%和84.8%。其他抗真菌药物的敏感性依次为：那他霉素、酮康唑、伊曲康唑、氟康唑。

严重真菌性角膜溃疡继发眼内炎的治疗主要包括药物和手术两个方面。

在确定致病菌种前，局部用药应采取经验治疗。首选1%伏立康唑注射液、5%那他霉素滴眼液，或0.25两性霉素B注射液频繁滴眼，通常联合应用2种或2种以上药物。获得药敏结果后，选择其敏感药物治疗。临床治愈后，应维持用药2~4周，以预防复发。

穿透性角膜移植术和玻璃体切除术及玻璃体腔穿刺注药术是主要的手术方式。在穿透性角膜移植术中应尽可能保留晶状体，如晶状体前囊破裂，则联合白内障囊外摘除手术。术中发现前房积脓已达后房，晶状体已经发生感染的病例，则应联合白内障囊内摘除手术。眼底病外科专家需根据患者的临床表现和相关病史，决定玻璃体穿刺注药术或玻璃体切除术；术后根据眼内感染控制情况，决定是否重复行玻璃体穿刺注药术。

37例真菌性角膜溃疡继发化脓性眼内炎的患者，经手术和药物治疗后，有30例患者的眼球得以保存，7例眼球因感染未能控制丢失（眼球丢失率为18.9%）。

眼球保存的30例患者，全部接受了PKP手术治疗；其中21例（70%）患者的眼后段接受了手术处理（玻璃体切除联合玻璃体穿刺注药术或者单纯玻璃体穿刺注药术）。术后至少随访1年，在随访末期，30例眼球保全的患者中，视力≥20/200的患者14例，8例指数视力，6例手动视力，2例光感视力。

PKP术后，7%的真菌性角膜炎患者在术后复发。复发的位置主要有：植床（70.18%）、前房（7.02%）和眼后段（22.81%）。

继发性青光眼的危险因素主要有：因前房内炎症导致的虹膜前粘连、PKP术后的免疫排斥、局部激素的应用。谢院士介绍说，青岛眼科医院真菌性角膜炎PKP术后继发性青光眼的发生率为5.33%（80/1500），明显低于国外（13~30%）。

谢院士讲到，导致PKP植片自溶的原因很多，全身因素如糖尿病角膜病变且血糖控制欠佳，局部因素包括局部MGD未及时处理且卫生条件差、泪液异常或干燥、长期配戴角膜绷带镜、角膜植片缝线松动。